<nr>1</nr> [gedaagde sub 1] B.V.,

<nr>3</nr>De beoordeling In de hoofdzaak Geen reden om de door Zilveren Kruis verrichte fraudeonderzoeken buiten beschouwing te laten 3.1 Zilveren Kruis stelt in de periode van februari 2022 tot en met mei 2022 vier fraudemeldingen te hebben ontvangen over [gedaagde sub 1] BV en [handelsnaam] . Naar aanleiding hiervan is Zilveren Kruis fraudeonderzoeken gestart. [gedaagde sub 1] c.s. en [gedaagde sub 4] zetten vraagtekens bij de herkomst van de meldingen. [gedaagde sub 1] c.s. menen dat deze afkomstig zijn van [gedaagde sub 6] en enkel zijn gedaan om hen dwars te zitten. [gedaagde sub 4] betwist dat de fraudemeldingen zien op [handelsnaam] , zodat er volgens haar geen reden was om een fraudeonderzoek naar [handelsnaam] te starten. 3.2 Anders dan [gedaagde sub 1] c.s. en [gedaagde sub 4] stellen, ziet de rechtbank hierin geen aanleiding om de door Zilveren Kruis verrichte fraudeonderzoeken buiten beschouwing te laten. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat, zoals hierna onder 3.4. wordt overwogen, zorgverzekeraars in het kader van de uitvoering van de Zorgverzekeringswet verplicht zijn om formele en materiële controles bij zorgaanbieders uit te voeren. Verder volgt uit de stukken dat Zilveren Kruis de onderzoeken voldoende zorgvuldig heeft uitgevoerd. Zo heeft zij [gedaagde sub 1] BV en [handelsnaam] bij brief van 2 juni 2022 geïnformeerd over de vervolgstappen van het onderzoek. Als bijlage bij die brief is het Specifiek Controleplan meegestuurd. Daarin staat dat Zilveren Kruis in het kader van de fraudeonderzoeken detailcontroles uitvoert naar de zorgdossiers van [gedaagde sub 1] BV en [handelsnaam] en dat het onderzoek zich richt op de declaraties over de behandelperiode van 1 januari 2020 tot en met 31 december 2021. [gedaagde sub 1] BV en [handelsnaam] zijn bovendien telkens in de gelegenheid gesteld om te reageren op de (voorlopige) bevindingen en conclusies van het fraudeonderzoek. De administraties zijn niet zo gebrekkig dat sprake is van een onrechtmatige daad 3.3 Het meest verstrekkende verwijt dat Zilveren Kruis [gedaagde sub 1] BV en [handelsnaam] maakt is dat zij niet hebben voldaan aan hun administratieve verplichtingen. Hierdoor kan volgens Zilveren Kruis de feitelijke levering van de zorg niet worden vastgesteld en komt geen enkele van de hierop betrekking hebbende declaraties voor vergoeding in aanmerking. De rechtbank is van oordeel dat dit niet is komen vast te staan. Zilveren Kruis heeft daarvoor te weinig gesteld. 3.4 De rechtbank stelt voorop dat zorgverzekeraars in het kader van de uitvoering van de Zorgverzekeringswet verplicht zijn om formele en materiële controles bij zorgaanbieders uit te voeren. Tegen deze achtergrond moeten zorgverzekeraars zich richting zorgaanbieders ook kunnen beroepen op de administratieve verplichtingen die voortvloeien uit artikel 36 lid 1 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Dit betekent dat als [gedaagde sub 1] BV en [handelsnaam] in strijd handelen met deze verplichtingen dit (ook) onrechtmatig kan zijn ten opzichte van Zilveren Kruis en zij in voorkomend geval door Zilveren Kruis aansprakelijk kunnen worden gehouden voor de schade die zij daardoor lijdt. 3.5 Tijdens de mondelinge behandeling is gebleken dat diverse stukken die volgens Zilveren Kruis niet in de door [gedaagde sub 1] BV en [handelsnaam] aangeleverde zorgdossiers zitten wel bij Zilveren Kruis in het bezit zijn. Dit geldt in ieder geval voor de indicaties van de zorgcliënten van [handelsnaam] . Enkel en alleen omdat die indicaties niet in (alle) zorgdossiers van [handelsnaam] zitten, keurt Zilveren Kruis de volledige zorgdossiers af net zoals zij veronderstelt dat de gedeclareerde zorg helemaal niet is verleend, wetende dat dit anders is. Dit houdt in dat de rechtbank niet af kan gaan op de conclusies die Zilveren Kruis in de beoordeelde dossiers heeft getrokken. 3.6 Daar komt bij dat Zilveren Kruis naar het oordeel van de rechtbank strengere eisen stelt dan in artikel 36 lid 1 Wmg worden gesteld. Hieruit volgt namelijk niet meer dan dat uit de administratie moet blijken welke prestaties wanneer en aan welke verzekerde zijn geleverd. De Regeling verpleging en verzorging (Regeling V&V) bepaalt dat administratie volledig, juist en actueel moet zijn, dat een audit-trail mogelijk moet zijn en dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de zorgverzekeraar te allen tijde de mogelijkheid moeten hebben om vastlegging van de uitgevoerde behandeltrajecten op juistheid te controleren. Hoewel niet zonder meer duidelijk is welke concrete verplichtingen dit met zich brengt, is wel duidelijk dat aangesloten kan worden bij de (gecorrigeerde) planning. Dit is namelijk uitdrukkelijk vermeld in artikel 4.1 van de Regeling V&V. Hieruit volgt niet dat telkens aansluiting moet kunnen worden gemaakt tussen de urenverantwoording en de rapportage. 3.7 In het licht van het vorenstaande kan op basis van de fraudeonderzoeken niet worden vastgesteld dat [gedaagde sub 1] BV en [handelsnaam] zorg gebrekkig hebben geadministreerd en daarmee onrechtmatig hebben gehandeld. Vaststaat dat door [gedaagde sub 1] BV en [handelsnaam] urenverantwoordingen en urenrapportages zijn aangeleverd, waarin een korte omschrijving staat van wat er is gebeurd, door wie en op welk tijdstip. Dat urenverantwoordingen monotoon zijn, zoals door Zilveren Kruis is gesteld, betekent nog niet dat zorg daarmee gebrekkig is geadministreerd. Daar komt bij dat dit niet voldoende is om op dossierniveau individuele declaraties af te wijzen. Daarvoor is nodig dat Zilveren Kruis op dossierniveau toetst of declaraties inderdaad niet stroken met de geleverde zorg, wat Zilveren Kruis niet heeft gedaan. 3.8 Ten aanzien van verschillende zorgdossiers van [handelsnaam] noemt Zilveren Kruis bij de uit de fraudeonderzoeken opgesomde bevindingen dat er ernstige twijfels zijn over de authenticiteit van de rapportages vanwege herhalingen van daarin opgenomen teksten. In de enkele omstandigheid dat in de rapportages herhalingen van teksten voorkomen ziet de rechtbank geen reden om te twijfelen aan de authenticiteit daarvan. In de omstandigheid dat [gedaagde sub 4] handgeschreven rapportages later heeft overgetypt en in het computerprogramma Factuurdesk heeft gezet, ziet de rechtbank daar ook geen reden voor. De rechtbank is het met [gedaagde sub 4] eens dat het op de weg van Zilveren Kruis had gelegen om hier verder onderzoek naar te doen door navraag te doen bij zorgcliënten/verzekerden. Dit geldt ook voor de stelling van Zilveren Kruis dat de authenticiteit van de ondertekening van de indicaties/zorgplannen en de enquêtes niet altijd kan worden vastgesteld. Zilveren Kruis vindt dat het niet haar taak is om informatie in te winnen bij verzekerden. Daar kijkt de rechtbank anders tegen aan. In het geval van een serieuze beschuldiging zoals hier dat er een vermoeden van fraude is op grond waarvan alle in een bepaalde periode betaalde gelden worden teruggevorderd, verlangt de zorgvuldigheid dat Zilveren Kruis op dossierniveau checkt of de zorg is verleend. Dit leidt er toe dat Zilveren Kruis haar stellingen, dat de administraties van [gedaagde sub 1] BV en [handelsnaam] gebrekkig zijn niet voldoende concreet heeft onderbouwd en blijft hangen in aannames. 3.9 Omdat niet vast is komen te staan dat [gedaagde sub 1] BV en [handelsnaam] in strijd hebben gehandeld met hun administratieve verplichtingen, kunnen zij door Zilveren Kruis ook niet aansprakelijk worden gehouden voor de schade. Voor zover Zilveren Kruis op grond hiervan terugbetaling van alle vergoede declaraties heeft gevorderd, zal deze vordering in het eindvonnis worden afgewezen. Er is (mogelijk) zorg gedeclareerd die niet is geleverd 3.10 Zilveren Kruis stelt dat zorg is gedeclareerd die niet is geleverd. Uit het fraudeonderzoek blijkt volgens haar dat sprake is van overlap van zorg. Voor [gedaagde sub 1] BV is dit het geval bij de heer [A] en mevrouw [B] en voor [handelsnaam] bij mevrouw [C] en de heer [D] . Verder heeft zorgverlener [E] voor [handelsnaam] gelijktijdig (en dus dubbel) gedeclareerd in de zorgdossiers van de heer [F] en de heer [G] . Daarnaast stelt Zilveren Kruis dat [gedaagde sub 1] BV niet geleverde zorg heeft gedeclareerd in het zorgdossier van de heer [H] en dat [handelsnaam] zorg heeft gedeclareerd voor de heer [G] op dagen dat hij in het ziekenhuis was opgenomen. 3.11 Tijdens de mondelinge behandeling heeft [gedaagde sub 4] gezegd dat als in het dossier staat dat een zorgverlener op dezelfde dag en hetzelfde tijdstip bij twee verschillende zorgcliënten is langs geweest de zorg feitelijk na elkaar is verleend. Het is dus niet zo dat de zorg niet is verleend. Ten aanzien van de heer [H] voert zij aan dat zorgverleners niet altijd werden binnengelaten door de heer [H] of zijn vader. In deze situatie mag zorg volgens haar wel bij de verzekerde worden gedeclareerd. Ten aanzien van de gedeclareerde zorg voor de heer [G] erkent zij dat deze zorg ten onrechte is gedeclareerd toen hij in het ziekenhuis lag. Zij is vergeten deze dagen uit de planning te halen. In de antwoordakte heeft [gedaagde sub 4] aangegeven de hiervoor ontvangen bedragen op korte termijn te willen terugbetalen aan Zilveren Kruis. 3.12 De rechtbank is van oordeel dat als [gedaagde sub 1] BV en [handelsnaam] declaraties hebben verstuurd voor zorg die in werkelijkheid niet is geleverd zij hiermee onrechtmatig handelen richting Zilveren Kruis. Dit is ieder geval zo voor de door [handelsnaam] verstuurde declaraties voor de heer [G] op de dagen dat hij in het ziekenhuis lag. Ook staat vast dat er ten onrechte “no show” declaraties zijn vergoed door Zilveren Kruis omdat [gedaagde sub 1] BV niet de juiste code op de factuur aan [H] heeft vermeld. 3.13 Voor de overige door Zilveren Kruis gestelde overlap staat dit in het licht van de stellingen van partijen nog niet vast. De rechtbank zal Zilveren Kruis daarom in de gelegenheid stellen dit nader te onderbouwen. Zilveren Kruis krijgt ook de gelegenheid om onderbouwd te stellen welke declaraties als gevolg hiervan niet voor vergoeding in aanmerking komen en toe te lichten welke schade zij hierdoor heeft geleden. Dit geldt ook voor de declaraties voor [achternaam van D en G] op dagen dat hij in het ziekenhuis lag en de ten onrechte vergoede “no shows” van [H] . Er is mogelijk zorg gedeclareerd die niet onder de verzekering valt 3.14 Zilveren Kruis stelt dat door [gedaagde sub 1] BV en [handelsnaam] zorg is gedeclareerd die niet onder de Zorgverzekeringswet valt. Zij verwijst hiertoe naar de rapportages. Daarin staan volgens haar in sommige gevallen geïndiceerde handelingen niet vermeld en huishoudelijke taken wel, terwijl het maximale bedrag is gedeclareerd. [gedaagde sub 1] c.s. en [gedaagde sub 4] betwisten dit. Als in de rapportages zorg staat die niet onder de Zorgverzekeringswet valt, dan is deze zorg volgens [gedaagde sub 1] c.s. en [gedaagde sub 4] niet gedeclareerd. Dan is er een nultarief gerekend. 3.15 De rechtbank is van oordeel dat het onrechtmatig is om zorg te declareren die niet onder de Zorgverzekeringswet valt. Alleen kan op basis van de stellingen van Zilveren Kruis op dit moment nog niet worden aangenomen dat hiervan sprake is. Zilveren Kruis krijgt daarom de gelegenheid om onderbouwd te stellen bij welke zorgdossiers hiervan sprake is, welke declaraties als gevolg hiervan niet voor vergoeding in aanmerking komen en om toe te lichten welke schade zij hierdoor heeft geleden. Er is mogelijk meer zorg gedeclareerd dan is geïndiceerd 3.16 Zilveren Kruis stelt verder dat door [gedaagde sub 1] BV en [handelsnaam] meer zorg is gedeclareerd dan geïndiceerd. Ook hiervoor verwijst zij naar de rapportages. Zo worden bij mevrouw [C] op regelmatige basis zorgmomenten met twee zorgverleners gedaan, terwijl in het zorgplan staat dat alleen de ADL (Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen) met twee zorgverleners geleverd wordt. De andere zorghandelingen niet. Dit wordt door [gedaagde sub 1] c.s. en [gedaagde sub 4] betwist. Zij stellen zich daarbij op het standpunt dat als zij meer zorg declareren dan is geïndiceerd, zij deze tijd niet krijgen uitbetaald. 3.17 De rechtbank is van oordeel dat het onrechtmatig kan zijn om meer zorg te declareren dan is geïndiceerd. Verleende zorg komt namelijk in beginsel alleen voor vergoeding in aanmerking als daar een indicatie tegenover staat. Alleen kan ook hier op basis van de huidige stellingen van Zilveren Kruis nog niet worden vastgesteld dat hiervan sprake is. Zilveren Kruis krijgt daarom de gelegenheid om onderbouwd te stellen bij welke zorgdossiers hiervan sprake is, welke declaraties als gevolg hiervan niet voor vergoeding in aanmerking komen en toe te lichten welke schade zij hierdoor heeft geleden. Er zijn (mogelijk) ongekwalificeerde zorgverleners ingezet 3.18 Zilveren Kruis erkent dat in haar polisvoorwaarden, die zien op 2020 en 2021, geen minimumvereiste is opgenomen voor het opleidingsniveau van zorgverleners. Voor zover Zilveren Kruis bedoelt te stellen dat ondanks dat toch een minimaal opleidingsniveau van zorgverleners moet worden aangenomen, volgt de rechtbank haar daarin niet. Dit neemt niet weg dat het naar het oordeel van de rechtbank wel onrechtmatig is als [gedaagde sub 1] BV en [handelsnaam] declaraties hebben verstuurd voor zorg verleend door zorgverleners die helemaal geen opleiding volgen of hebben gevolgd in de zorg. In dat geval is evident sprake van zorgverlening door onvoldoende gekwalificeerd personeel en komen daarvoor verstuurde declaraties niet voor vergoeding in aanmerking. Uit de stukken blijkt dat dit in ieder geval geldt voor de door [gedaagde sub 1] BV ingezette [I] , die een VMBO (Mavo-TL) opleiding heeft met profiel Economie. Zilveren Kruis zal in de gelegenheid worden gesteld om onderbouwd te stellen welke declaraties niet voor vergoeding in aanmerking komen omdat deze zien op verlening van zorg door medewerkers zonder een zorgdiploma en die op dat moment ook geen zorgopleiding volgden. En Zilveren Kruis zal de gelegenheid krijgen te onderbouwen welke schade zij hierdoor heeft geleden. Mogelijk indienen van restitutienota’s voor verzekerden is niet onrechtmatig 3.19 Zilveren Kruis stelt dat verklaringen van verzekerden laten zien dat [gedaagde sub 1] BV en [handelsnaam] in strijd met de polisvoorwaarden nota’s voor verzekerden hebben ingediend. Voor [gedaagde sub 1] BV was dit volgens Zilveren Kruis het geval in de zorgdossiers van mevrouw [J] , mevrouw [K] , mevrouw [L] en mevrouw [M] en is het twijfelachtig in het zorgdossier van mevrouw [N] en voor [handelsnaam] in de zorgdossiers van de heer [G] en de heer [O] . Dit is volgens Zilveren Kruis kwalijk, omdat dan de door de verzekerde uit te oefenen controle ontbreekt. [gedaagde sub 1] c.s. en [gedaagde sub 4] weerspreken dit. 3.20 Voor zover Zilveren Kruis heeft bedoeld te stellen dat [gedaagde sub 1] BV en [handelsnaam] onrechtmatig hebben gehandeld door namens verzekerden restitutienota’s in te dienen - als dat al is gebeurd - volgt de rechtbank dit niet. Daarvoor heeft Zilveren Kruis onvoldoende gesteld. Zilveren Kruis heeft onvoldoende aannemelijk gemaakt dat de controle op de zorg door de verzekerde niet heeft plaatsgevonden en dat Zilveren Kruis daardoor schade heeft geleden. Door [gedaagde sub 1] BV is zorg voor familieleden gedeclareerd 3.21 Het staat vast dat [gedaagde sub 1] BV [gedaagde sub 4] en mevrouw [P] zorg heeft laten verlenen aan een familielid uit de 1ste of 2de graad, terwijl dit op basis van de polisvoorwaarden zonder toestemming van Zilveren Kruis niet is toegestaan. Volgens [gedaagde sub 1] BV was het, omdat sprake was van Covid-19, van belang om in de buurt te zijn zodat de benodigde zorg kon worden verleend. Het was heel druk in de zorg en de verleende zorg was bovendien geïndiceerd en nodig, wat volgens [gedaagde sub 1] BV maakt dat haar geen verwijt kan worden gemaakt. De rechtbank gaat hier niet in mee. [gedaagde sub 1] BV had op z’n minst toestemming aan Zilveren Kruis kunnen vragen. [gedaagde sub 1] BV heeft de aan de familieleden van [gedaagde sub 4] en [P] verleende zorg aan die familieleden gedeclareerd, terwijl ze wist dat de familieleden de declaraties bij Zilveren Kruis zouden indienen. Dat is onrechtmatig ten opzichte van Zilveren Kruis. Als Zilveren Kruis dat geweten had dan had zij de declaraties niet vergoed. Zilveren Kruis zal daarom de gelegenheid krijgen onderbouwd te stellen welke declaraties als gevolg van het verlenen van zorg door familieleden (deels) niet voor vergoeding in aanmerking komen en toe te lichten welke schade zij hierdoor heeft geleden. Bestuurdersaansprakelijkheid 3.22 Zilveren Kruis heeft [gedaagde sub 2] als bestuurder van [gedaagde sub 1] BV aangesproken uit hoofde van onrechtmatige daad en [gedaagde sub 3] en [gedaagde sub 4] op grond van artikel 2:11 Burgerlijk Wetboek (BW). Deze vordering zal in het eindvonnis worden afgewezen. Zilveren Kruis heeft een lijst met gedragingen/nalaten van [gedaagde sub 1] BV opgesomd, maar niet aangegeven waarom [gedaagde sub 2] daarvan een persoonlijk ernstig verwijt kan worden gemaakt en dat is wel nodig om te komen tot bestuurdersaansprakelijkheid. Zilveren Kruis bedient zich van aannames, maar zal – wil tot bestuurdersaansprakelijkheid worden geconcludeerd – dit moeten onderbouwen. Daar komt bij dat een deel van de verwijten ziet op feiten die de rechtbank onvoldoende onderbouwd oordeelt, zodat die al helemaal niet kunnen leiden tot bestuurdersaansprakelijkheid. Conclusie 3.23 Zilveren Kruis wordt in de gelegenheid gesteld een akte te nemen als bedoeld in rechtsoverwegingen 3.13., 3.15., 3.17., 3.18. en 3.21. Zij krijgt daarvoor een termijn van zeven weken en niet de zes weken die er normaal voor staat, vanwege de termijn die [gedaagde sub 1] c.s. en [gedaagde sub 4] krijgen om aan de hierna te bespreken incidentele veroordeling te voldoen. [gedaagde sub 1] c.s. en [gedaagde sub 4] krijgen vervolgens een termijn van zes weken om daarop te reageren. In het incident 3.24 Zilveren Kruis heeft een voorwaardelijke incidentele vordering ingesteld. Zij vordert dat de rechtbank [gedaagde sub 1] c.s. beveelt om aan Zilveren Kruis binnen zeven dagen na dit vonnis inzage of afschrift te verstrekken van diverse logbestanden en de verloningsdocumenten. Zilveren Kruis vraagt om een dwangsom van € 5.000,00 per dag dat [gedaagde sub 1] c.s. en [gedaagde sub 4] als indirect bestuurder dit bevel niet nakomen. 3.25 De rechtbank zal de incidentele vordering toewijzen, zoals hierna in de beslissing is vermeld. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat [gedaagde sub 1] c.s. en [gedaagde sub 4] tijdens de mondelinge behandeling hebben ingestemd met het verstrekken van inzage of afschrift van de hiervoor genoemde bescheiden. Verder staat vast dat Zilveren Kruis in het kader van de fraudeonderzoeken al om deze bescheiden heeft gevraagd en deze tot nu toe nog niet heeft ontvangen. Zowel tijdens de mondelinge behandeling als in de antwoordakte hebben [gedaagde sub 1] c.s. aangegeven dat het nog niet is gelukt om de logbestanden uit het systeem te halen, maar dat Zilveren Kruis hierin wel inzage kan krijgen. De rechtbank stelt vast dat dit geen probleem oplevert, omdat ook door het verstrekken van inzage aan de veroordeling kan worden voldaan. De rechtbank zal de door Zilveren Kruis gevorderde dwangsom toewijzen zoals hierna is vermeld, zodat er voor [gedaagde sub 1] c.s. en [gedaagde sub 4] een prikkel is om dit vonnis in incident na te komen. 3.26 De beslissing over de kosten van dit incident zal worden aangehouden tot de einduitspraak in de hoofdzaak.