<nr>1</nr>Het verdere verloop van het geding in hoger beroep

<nr>3</nr>De rapporten van de deskundigen Het rapport van [C] 3.1 [C] geeft in haar rapport aan dat het niet gelukt is om een neuropsychologisch onderzoek bij [geïntimeerde] af te nemen. Al tijdens het intakegesprek haakte [geïntimeerde] af. [C] daarover:‘Omdat betrokkene de gestelde vragen van onderzoekster veelal beantwoordde met 'weet niet' en zij na 25 minuten aangaf even uit de overigens rustige onderzoeksruimte te willen i.v.m. met de overprikkeling én vermoeidheid, heeft onderzoekster de verdere intake met haar vader gevoerd om relevante informatie te verkrijgen. De informatie die hieruit naar voren kwam, is identiek aan datgene wat er reeds in het neurologisch conceptrapport van dr. [B] is vermeld.’ Nadat [geïntimeerde] anderhalf uur had gerust, is gestart met het onderzoek, maar dat onderzoek is snel afgebroken. [C] schrijft daarover:‘Vanwege het huidige toestandsbeeld, waarbij een grote passiviteit, initiatiefloosheid en a-vitaliteit merkbaar is in combinatie met het gegeven dat actieve deelname aan het gesprek betrokkene zeer zwaar valt en spaarzaam tot stand komt, heeft onderzoekster na bovengenoemde rustpauze weliswaar geprobeerd het testonderzoek af te nemen, maar al na één taak (TOMM: in het voorbeeld werden er al foute antwoorden gegeven; duur: hooguit 5 minuten) werd duidelijk dat betrokkene niet testbaar is. Betrokkene huilt na de twee voorbeelditems, voelt zich niet goed, geeft aan erg veel last te hebben van de prikkels in de omgeving (vogelgeluiden) en erg vermoeid te zijn. Zij geeft aan te moeten liggen en rusten. Kortom, vanwege deze zeer marginale en lage belastbaarheid heeft onderzoekster besloten het testonderzoek niet te continueren. Het huidige getoonde gedrag (marginale belastbaarheid) staat echter haaks op en is niet consistent met het gedrag (cognitieve inzet én inspanning) dat nodig is om een VMBO-tl diploma, zelfs d.m.v. deelcertificaten te behalen.’ De conclusie van [C] is: ‘Eén en ander betekent dat er middels het onderzoek géén betrouwbare gegevens vergaard zijn, zodat er derhalve géén uitspraken gedaan kunnen worden ten aanzien van het cognitief functioneren van betrokkene. Een neuropsychologische onderbouwing voor het klachtenpatroon van betrokkene kan derhalve niet worden gegeven. Het is evenwel aan het oordeel van de psychiater (aanbeveling) om na te gaan of een psychiatrische diagnose een passende en sluitende verklaring biedt voor het klachtenpatroon van betrokkene, dat naast pijnklachten ook cognitieve klachten betreft, én dat, aldus vader, in de tijd is toegenomen (m.n. de uitputting). Ook is het aan de psychiater om na te gaan of een psychiatrische diagnose een passende en sluitende verklaring biedt ten aanzien van de ernstige beperkingen die zij stelt te ondervinden (behalve aankleden en douchen doet zij, zo zij aangeeft, overdag ‘niks’), én in welke mate dit al of niet samenhangt met het ongeval van 10 juni 2010.’ 3.2 De medisch adviseur van [geïntimeerde] , mr. drs. [F] (hierna: [F] ) heeft twee vragen gesteld aan [C] naar aanleiding van het concept rapport. [F] vraag zich allereerst af of de aanduiding ‘niet consistent’ niet misplaatst is, omdat [C] deze term ook verbindt met cognitieve inzet en inspanning. Volgens [F] kan het heel goed zo zijn dat er vanuit de psychiatrie een verklaring komt waardoor inconsistenties consistenties kunnen worden. [C] antwoordt:‘Zoals reeds aangegeven in de beantwoording van de aan mij gestelde vragen kan ik de vragen a t/m d vanuit mijn vakgebied, de neuropsychologie, niet beantwoorden. Dit geldt ook voor de door mij gesignaleerde inconsistentie (i.c. Het huidige getoonde gedrag (marginale belastbaarheid) staakt echter haaks op en is niet consistent met (lees: ‘Is niet vrij van innerlijke tegenspraak) het gedrag (cognitieve inzet én inspanning) dat nodig is om een VMBO-tl diploma, zelfs d.m.v. deelcertificaten, te behalen). Het is echter ter beoordeling van de psychiater om na te gaan of een psychiatrische diagnose een sluitende verklaring hiervoor kan bieden, en/of er sprake is van aggraveren ja/nee. Ik ga er vanuit dat met bovenstaande nadere toelichting ‘leken lezers’ hier geen inconsistenties in zien.’ In zijn tweede vraag geeft [F] aan dat [geïntimeerde] met veel moeite, en met vrijstellingen en deelcertificaten, haar vmbo diploma heeft behaald en dat ze een MBO-opleiding tot twee keer toe heeft moeten afbreken. Volgens [F] is ook vanuit die optiek het gebruik van het begrip ‘inconsistenties’ onjuist. [C] antwoordt: Aangezien dr. [B] reeds een samenvatting heeft gegeven van het verloop in de tijd na het ongeval incl. de wijze waarop betrokkene haar MAVO-diploma heeft behaald en details vermeldt omtrent haar MBO opleiding (zie o.a. paragraaf 1.4 ‘Opleiding en beroep’ van zijn rapport) heeft onderzoeksters deze gegevens niet nog eens uitgeschreven. Dit impliceert niet dat deze informatie onderzoekster niet bekend zou zijn/is. Dat er sprake is van een dalende lijn in belastbaarheid gaandeweg is onderzoekster niet ontgaan. Eén en ander vormt voor mij geen reden om de term ‘inconsistentie' (i.c. niet vrij van innerlijke tegenspraak), zoals vermeld in de context van mijn rapport, te herformuleren. Het feit dat zij haar MAVO-diploma heeft behaald staat haaks op en is niet consistent met het gedrag (cognitieve inzet én inspanning) dat nodig is om een VMBO-tl diploma te behalen, zelfs door middel van deelcertificaten. Om deze discrepantie te duiden, is het oordeel van de psychiater nodig; vanuit de neuropsychologie is deze discrepantie namelijk niet te duiden danwel te verklaren.’Het rapport van [B] 3.3 In het hoofdstuk anamnese van zijn rapport beschrijft [B] de huidige klachten van [geïntimeerde] als volgt:‘Betrokkene geeft aan dat ze een constante zeurende pijn in het achterhoofd en de nekregio heeft met een VAS-score van 8, ze kan de pijn niet verder omschrijven. Fysieke inspanningen zoals bijvoorbeeld langer lopen, traplopen, tillen, duwen, trekken of dragen en geestelijke inspanningen leiden tot toename van de klachten. Rusten geeft verbetering. Ook drukte kan betrokkene moeilijk verdragen vanwege de hoofdpijnklachten. Bij de hoofdpijn doen zich geen andere begeleidende verschijnselen zoals misselijkheid of braken voor. Verder is betrokkene vooral bij inspanning licht in het hoofd, ze kan niet aangeven hoe lang ze dan licht in het hoofd blijft. Ook kan ze niet aangeven hoe vaak dit voorkomt. Betrokkene is chronisch vermoeid in de vorm van een tekort aan energie, hierdoor weinig belastbaar. Ze slaapt slecht in vanwege de hoofdpijnklachten en gaat overdag niet slapen. Daarnaast kan betrokkene zich moeilijk concentreren, ze is snel afgeleid, heeft moeite om twee dingen tegelijk te doen. Verder is ze vergeetachtig, ze moet notities maken om haar geheugen te ondersteunen. Voorts geeft vader aan dat betrokkene erg prikkelbaar is geworden, ze heeft een kort lontje, kan niet veel prikkels verdragen.’ Onder het kopje ‘Opleiding en beroep’ schrijft hij in dat hoofdstuk:‘Betrokkene zat in 2e klas HAVO en was naar de 3e klas overgegaan ten tijde van het ongeval. Na het ongeval heeft betrokkene eerst enige tijd gerust, ze is daarna weer naar school gegaan, vader moest haar dagelijks eerder ophalen omdat betrokkene de school niet meer aankon. Ze viel op school in slaap en had geen energie meer om de lessen te volgen. Uiteindelijk is besloten om betrokkene naar 3 MAVO over te plaatsen en aldaar heeft betrokkene met een aangepast programma en een zogenaamd 'sprint college' uiteindelijk na een aantal jaren wel haar MAVO-diploma behaald. Pogingen om vervolgens een MBO-opleiding richting economie te volgen zijn na enkele weken al gestrand omdat betrokkene op school in slaap viel en de leerstof niet kon volgen. Er zijn daarna geen andere opleidingen meer gestart, mede op advies van de psycholoog die stelde dat er niet te veel druk op betrokkene moest worden uitgeoefend. Betrokkene komt overdag feitelijk tot weinig activiteiten, ze gaat af en toe met moeder korte stukjes wandelen, pogingen om te gaan fitnessen zijn niet gelukt omdat betrokkene te uitgeput is. Ze gaat af en toe theedrinken, kan niet in drukte verkeren en haar sociale leven is volgens haar vader tot nul gereduceerd. Uit zichzelf ontplooit betrokkene nauwelijks tot geen activiteiten.’ Verder schrijft [B] dat [geïntimeerde] zelfstandig woont, met 20 uur WOM-ondersteuning, dat haar moeder 3 à 4 dagen bij haar is en dan het huishouden en de boodschappen doet en kookt.[B] vat zijn bevindingen bij het lichamelijk onderzoek van [geïntimeerde] als volgt samen: ‘Bij het huidige neurologisch onderzoek bij betrokkene kunnen geen neurologische afwijkingen worden vastgesteld. Betrokkene vertoont een wisselend bewegingspatroon van de cervicale wervelkolom en er wordt drukpijn aangegeven in de trapezius en de temporalisregio.’ In de beschouwing van het rapport is onder meer te lezen:‘Uit bovenstaande is af te leiden dat betrokkene na het ongeval een groot aantal klachten al dan niet direct in aansluiting aan het ongeval is gaan aangeven waarbij er geen neurologische afwijkingen worden beschreven, wel een licht uitgesteld slaapfase-syndroom (vaak psychisch bepaald) en een slaapmisperceptie, een lichte anemie en schildklierproblematiek (nb; betrokkene gebruikt geen schildklier medicatie of medicatie voor een anemie zodat mag worden aangenomen dat deze problemen niet meer actueel zijn). Verder wordt melding gemaakt van psychosociale problematiek naast distress. In de behandelende sector wordt de diagnose WAD overwogen, voorts stemmingsproblematiek met volgens PsQ een ongedifferentieerde somatoforme stoornis. Betrokkene is door diverse specialisten gezien, fysiotherapeutisch behandeld maar niet alleen is een verbetering van de klachten is uitgebleven maar zijn klachten in de loop van de tijd zelfs toegenomen. Daarbij kunnen bij het huidige neurologische onderzoek geen neurologische afwijkingen worden geobjectiveerd en valt op dat betrokkene bij observatie een veel ruimer bewegingspatroon van de cervicale wervelkolom vertoont dan op verzoek. Pogingen om de cognitieve problematiek te objectiveren zijn niet geslaagd (zie verslag mevr. [C] ). De neuropsycholoog spreekt van inconsistenties met betrekking tot het getoonde gedrag van betrokkene ten tijde van het neuropsychologisch onderzoek en de eerder behaalde schoolresultaten hetgeen ook ai door de verzekeringsarts in de verzekeringsgeneeskundige rapportage van januari 2015 wordt bericht. Volgens de neuropsycholoog is het aan de psychiater om tot een verdere diagnose te komen voor de door betrokkene aangegeven problematiek. Zoals reeds in het voorafgaande is aangegeven, zijn er op grond van de beschikbare gegevens (nb; niet gehele huisartsenjournaal beschikbaar gesteld!) geen redenen om aan te nemen dat er tijdens het ongeval sprake is geweest van een traumatisch hoofd/hersenletsel en bij neurologisch onderzoek worden geen aanwijzingen gevonden voor een cervicale myelopathie, een cervicaal radiculair syndroom, een plexus brachialis letsel of perifeer zenuwletsel waarmee de door betrokkene aangegeven cognitieve klachten of pijnklachten en het beloop van deze klachten in de tijd, in relatie tot het ongeval kunnen worden verklaard, waarbij opvallend is dat er sprake is van een wisselend bewegingspatroon van de cervicale wervelkolom. Gezien deze bevindingen bij neurologisch onderzoek kan de gedachtegang van de neuropsycholoog worden ondersteund.’ In de beantwoording van de vragen naar de anamnese en de resultaat van het onderzoek verwijst [B] naar de hiervoor aangehaalde delen van zijn rapport. De vraag naar eventuele consistenties en de daaraan te verbinden conclusies beantwoordt [B] als volgt:‘De gegevens zoals door betrokkene zijn medegedeeld komen in grote lijnen overeen met de informatie uit de behandelende sector waarbij moet worden aangetekend dat betrokkene en vader zich niet alles meer goed kunnen herinneren. Zoals is aangegeven in de beschouwing zijn er wel met name bij neuropsychologisch onderzoek inconsistente bevindingen. Wellicht kan een psychiatrische analyse verdere duidelijkheid bieden in bovenstaande problematiek.’ Op de vraag naar de diagnose op zijn vakgebied antwoordt [B] :‘Er kan geen neurologische diagnose worden gesteld ter verklaring van de door betrokkene aangegeven klachten. Er zijn met name geen aanwijzingen voor traumatisch hoofd/hersenletsel, een cervicale myelopathie, een cervicaal radiculair syndroom, een plexus brachialisletsel of perifeer zenuwletsel als neurologisch substraat voor de door betrokkene aangegeven klachten. In de behandelende sector is gesproken van een WAD graad I-II, maar worden ook andere diagnosen genoemd zoals een ongedifferentieerde somatoforme stoornis en depressie. Zoals aangegeven in de beschouwing is het aan de psychiater om hierover een oordeel te vormen. Aangenomen is dat de lichte anemie en schildklierproblematiek niet meer actueel zijn.’ Omdat geen neurologische afwijkingen kunnen worden vastgesteld en ook geen neurologische diagnose kan worden gegeven ter verklaring van de klachten van [geïntimeerde] in relatie tot het ongeval, kan volgens [B] niet gesproken worden van neurologisch bepaalde beperkingen.[B] verwacht geen wezenlijke neurologische verbeteringen of verslechteringen. Hij geeft verder aan dat voor zover hem bekend voor het ongeval bij [geïntimeerde] geen klachten of afwijkingen op zijn vakgebied bestonden. De vraag naar (de kans op) het eventueel ontstaan van door hem vastgestelde klachten in de situatie dat het ongeval niet zou hebben plaatsgevonden, beantwoordt [B] als volgt:‘Wat betreft hoofdpijnklachten kan aangezien deze frequent voorkomen in de normale bevolking, niet worden uitgesloten dat deze ook zouden kunnen zijn ontstaan als betrokkene het ongeval niet was overkomen. Ik kan geen indicatie geven met welke mate van waarschijnlijkheid, in welke omvang en op welke termijn de hoofdpijnklachten dan hadden kunnen ontstaan. In het algemeen vloeien er geen blijvende beperkingen voort uit hoofdpijnklachten. Ik kan niet aangeven of bij hoofdpijnklachten in de situatie zonder het ongeval er een belangrijke verbetering of verslechtering zou zijn opgetreden.’In antwoord op de vraag naar de verklaring van de klachten van [geïntimeerde] antwoordt [B] :‘Zoals aangegeven in de beschouwing kan geen neurologische verklaring worden geboden voor de door betrokkene ontwikkelde klachten na het ongeval en de progressie daarvan in de tijd op grond van de beschikbare informatie. Er volgt psychiatrisch onderzoek en op grond van de resultaten van het psychiatrisch onderzoek kan wellicht het beeld van betrokkene nader worden verklaard.’ 3.4 [F] heeft naar aanleiding van het concept-rapport twee vragen gesteld. De vragen en de antwoorden daarop luiden als volgt:‘Aanvullende vraag 1 collega [F] : Bent u het met mij eens dat de verwijzing naar de door mevrouw [C] gebruikte term " inconsistenties” (voornamelijk dan wel geheel) afhangt van de beoordeling enerzijds de schoolprestaties, in het bijzonder het verschil daarin tussen voor en na het ongeval? Antwoord: In aanvulling op het antwoord dat op deze vraag reeds is gegeven door mevrouw [C] , kan eveneens worden opgemerkt dat bij onder meer het bewegingspatroon van de cervicale wervelkolom er sprake is van een verschil in spontane bewegingen en bewegingen die worden gemaakt op verzoek, hetgeen men ook als een inconsistentie kan opvatten. Aanvullende vraag 2 collega [F] Bent u het voorts van mening dat het (terechte) gebruik van de term "inconsistenties” (voornamelijk dan wel geheel) kan afhangen van het feit of de door betrokkene gepresenteerde klachten mede (dan wel geheel) afhangen van de aanwezigheid van psychiatrische aandoeningen? Antwoord: In hoeverre inconsistenties bij gepresenteerde klachten moeten worden beschouwd als een (gedeeltelijk) gevolg van een psychiatrische aandoening, wordt mede bepaald door het soort aandoeningen die men als psychiatrisch bepaald bestempelt. Hierover bestaat de laatste jaren enige discussie, zie hiervoor ‘Tijdschrift voor Psychiatrie, jaargang 60, november 2018, pg738-740, M. Vermeulen, S.A. Swinkels.’ 3.5 Op een aanvullende vraag van de medisch adviseur van ASR, drs. [G] (hierna: [G] ) heeft [B] geantwoord: ‘Aanvullende vraag 1 medisch adviseur ASR: In dit journaal worden diverse regels gewijd aan de slaapproblematiek. Hebt u (meer in detail) uitgevraagd hoe het slaapritme van [geïntimeerde] is? Zo ja, wilt u dat nog beschrijven in uw rapportage? Wilt u verder uw visie geven (uiteraard voor zover dat op uw expertisegebied ligt) ten aanzien van de tegenstrijdige berichten opgetekend in het door u opgevraagde huisartsenjournaal ten aanzien van de slaapproblematiek? Meer specifiek: het patiëntenjournaal vermeldt:“al jaren slaapproblemen/andere slaapstoornis" terwijl bijvoorbeeld ook wordt beschreven "slaapt iedere dag van 23.30 tot 10.00 uur 's ochtends (..) ligt niet lang wakker, vooral last van de nek en rug, maar slaapt daar goed mee". Antwoord: Wat betreft de slaapanamnese (hoofdstuk 1.1) geeft betrokkene aan moeite te hebben met inslapen, volgens haar door de hoofdpijnklachten, over de nek- en rugklachten wordt in dit verband door betrokkene niet gesproken. Er zijn geen aanwijzingen voor slaapapnoe problematiek of bruxisme. Eveneens is er anamnestisch geen sprake van overmatige gebruik van koffie, thee of cola voor het slapen. Betrokkene geeft wel aan dat ze 2-3 x per week Temazepam voor het slapen gebruikt. Zoals is aangegeven in hoofdstuk III en in de beschouwing (hoofdstuk V) heeft bij betrokkene een slaaponderzoek plaatsgevonden (waarschijnlijk polysomnografie) waarbij geen afwijkingen in de slaaparchitectuur werden vastgesteld, wel aanwijzingen voor slaapmisperceptie. Het is dus niet aannemelijk dat er sprake is van een neurologische slaapstoornis. Vermoedelijk is de huisarts hiervan niet in detail op de hoogte geweest gezien de notities in het huisartsenjournaal van “slaapproblemen/andere slaapstoornis” dan wel heeft de huisarts een niet neurologisch bepaalde slaapstoornis voor ogen. Daarbij moet voorts worden aangetekend dat slaapstoornissen betrekking kunnen hebben op een te korte maar ook een te lange slaapperiode. Verder is zoals reeds in de beschouwing is aangegeven er bij betrokkene sprake van slaapmisperceptie zodat kan worden afgevraagd in hoeverre het zeer waarschijnlijke anamnestische gegeven van de slaapduur overeenkomt met de werkelijkheid.’ Het rapport van [E] 3.6 [E] begint het onderdeel anamnese van zijn rapport met de volgende beschrijving van het onderzoek van [geïntimeerde] :‘De anamnese wordt afgenomen in aanwezigheid van betrokkene en van haar vader. Vader vult een belangrijk deel van de anamnese in. Teneinde de eigen ervaringen van betrokkene uit te horen, wend ik mij regelmatig specifiek tot haar. Zij vertoont in aanvang van de afspraak nauwelijks actieve contactname, in een latere fase van het gesprek is er sprake van enige, maar nog altijd beperkte contactgroei. Wanneer ik haar hiermee confronteer, geeft zij aan zeer vermoeid te zijn en haar aandacht niet bij het gesprek te kunnen houden. Ongeveer 20 minuten na de start van het gesprek begint zij spontaan te huilen, geeft ook dan aan dat het allemaal te vermoeiend voor haar is.’ [E] vermeldt in de anamnese het volgende over het huidige functioneren van [geïntimeerde] :‘Desalniettemin komt zij nauwelijks tot activiteiten. Indien er al sprake is van verandering van niveau van functioneren, beweegt deze volgens betrokkene in negatieve richting. Het huidige niveau van functioneren in bewoordingen van betrokkene: - Loopt 1/w een stukje buitenshuis, maximaal 10 minuten achtereen, daarna uitgeput. Komt verder naar eigen zeggen de deur niet uit - Is zelfstandig in wassen en aankleden, moeder komt meerdere malen per week bij haar thuis voor zorgtaken, huishouden, boodschappen doen - Wordt om 10 uur 's ochtends waker, rust daarna uit in bed, gaat van bed naar de bank, ontbijt alleen wanneer ze daar zin in heeft. Hangt rest van de ochtend op de bank, voert 's middags en 's avonds niets uit. Vult de dag met tv-kijken en niets doen - Krijgt nergens meer energie van - Werkt niet, volgt geen scholing/opleiding, sport niet Het huidige niveau van functioneren wordt vanuit de observatie door ondergetekende verder gekenmerkt door: - Stemming die fors onder druk staat - Verminderde contactname (zie eerder in anamnese) - Sterke vermoeibaarheidscomponent - Disuse (betrokkene komt nauwelijks tot activiteiten, waardoor conditieopbouw niet mogelijk is en waardoor zij ervaart nauwelijks actief te kunnen zijn) - De mentale belastbaarheid imponeert als laag (aandacht kan moeilijk worden volgehouden in het gesprek, huilt spontaan na 20 minuten in het gesprek).’ Over het door hem verrichte (lichamelijk) onderzoek schrijft [E] :‘Betrokkene laat zich nauwelijks onderzoeken. Er bestaat een duidelijke kinesiofobie, betrokkene erkent dat zij opdrachten in het kader van lichamelijk onderzoek in elk geval voor een deel niet kan uitvoeren op basis van de angst voor pijntoename meer dan dat er dan al daadwerkelijk sprake is van pijntoename. [Toevoeging naar aanleiding van de brief van d.d. 29-5-2019 van (…) [H] : Er is geen duidelijke spieratrofie van de grote spiergroepen, hetgeen bij een hoge spierspanning conform de verwachting is,] Zij geeft actieve afweerspanning in de nekmusculatuur en in de rugmusculatuur in verband met de door haar ervaren toename van spanning op de spieren. Passief onderzoek en eindstandig actief onderzoek zijn derhalve niet betrouwbaar uit te voeren. [Toevoeging naar aanleiding van de brief van d.d. 29-5-2019 van (…) [H] : Betrokkene is niet in staat om voldoende in haar lijf te kunnen ontspannen om de mobiliteit van de gewrichten te kunnen beoordelen, ook is zij niet in staat tot het uitvoeren van actieve testen die een indruk kunnen geven van de mogelijkheid tot inzetten van functionele activiteiten. De belemmering zit zowel volgens mij als volgens betrokkene in de ervaren pijn in combinatie met de angst voor (toename van) pijn bij het uitvoeren van de gevraagde fysieke testen. Objectief zijn de gevraagde testen (grotendeels uit te voeren liggend op de onderzoeksbank) slechts beperkt belastend voor het lichaam.] Betrokkene ervaart dat zij haar lijf niet goed kan aansturen door de klachten. Bij oriënterend neurologisch onderzoek worden geen afwijkingen gevonden in sensibiliteit en reflexen, actief motorisch onderzoek is niet betrouwbaar uit te voeren, (toevoeging naar aanleiding van de brief van d.d. 29-5-2019 van (…) [H] : Er zijn geen neurologisch te duiden bewegingsanomalieën.]’ [E] schrijft het volgende in zijn beschouwing:‘Betrokkene heeft vele klachten waarbij zij ervaart niet in staat te zijn tot het uitvoeren van vele normale activiteiten (zie hierboven: huidige niveau van functioneren). Deze klachten bestonden voor het ongeval naar mening van betrokkene en haar vader niet. Er is tijdens anamnese en onderzoek geen aanwijzing gevonden die anderszins doet vermoeden, laat staan aannemelijk maken. Er is een duidelijke knik in de ontwikkeling ontstaan na het ongeval. Betrokkene heeft zich meer en meer moeten terugtrekken uit de sociale context, een context die nodig is voor een gezonde ontwikkeling. Zij ervaart dat dit terugtrekken uit een sociale context het gevolg is van de ernst van de klachten en de daaruit volgende beperkingen. Er is in mijn onderzoek geen aanwijzing gevonden die deze gedachtegang ontkracht. Betrokkene geeft aan slecht te kunnen inslapen sinds het ongeval. Er is reeds in 2011 een slaaponderzoek (hypnogram) verricht door collega [I] , neuroloog in het ziekenhuis Gelderse Vallei, waaruit geen duidelijke afwijkingen naar voren kwamen. Er werd geconcludeerd dat er een licht uitgestelde slaapfase was en dat er daarnaast een slaapmisperceptie bestond (ervaren slechter te slapen dan objectief gemeten). Zie hiervoor het medisch dossier. Ook geeft zijn aan een slechte concentratie te ervaren. Ten tijde van het door mij verrichte onderzoek kan betrokkene ook later in het gesprek (wanneer zij reeds enkele malen heeft aangegeven dat ze sterk vermoeid raakt) vragen inhoudelijk adequaat beantwoorden. De juistheid van de informatie wordt dan door vader bevestigd. Wel is de mate van detaillering van de antwoorden in eerste aanleg beperkt. Bij doorvragen komen er meer details naar boven, maar blijft betrokkene haar antwoorden formuleren in korte woorden en korte zinnen. Dit duidt niet op een specifieke concentratiestoornis maar veeleer op een algehele lage belastbaarheid. De coping van betrokkene wordt door mij als ineffectief geclassificeerd. Coping is een begrip uit de psychologie dat ook intensief gebruikt wordt binnen de revalidatiegeneeskunde. Het kan worden omschreven als de wijze waarop iemand omgaat met problemen en gebeurtenissen, alsmede omgaat met hevige gedachten en gevoelens. De ineffectieve coping wordt ook onderkend in het medisch dossier door collega [L] , zenuwarts in 2011 (die spreekt van een disfunctioneel patroon), door collega [M] , revalidatiearts in 2011 (onderhoudende factoren: chronische relatieve surmenage en copingstijl). [Toevoeging naar aanleiding van de brief van d.d. 29-5-2019 van (…) [H] : De ouders van betrokkene zijn bezorgd, moeder neemt diverse taken van haar dochter over (zie pagina 5: "...moeder komt meerdere malen per week bij haar thuis voor zorgtaken, huishouden, boodschappen doen"). De coping van de ouders in relatie tot betrokkene is mogelijk ineffectief en onderhoudend in de wijze waarop betrokkene de regie op haar leven oppakt, zekere uitspraken zijn hierover door mij niet te doen.] Er zijn geen aanwijzingen gevonden voor een medisch anatomisch substraat voor het voortduren van de klachten. Uit het dossier is duidelijk op te maken dat er bij de oorspronkelijke beoordeling door de huisarts kort na (en op de dag van) het ongeval geen afwijkingen werden gevonden bij neurologisch onderzoek en dat de nekbewegingen niet beperkt waren. De bewegingsbeperkingen ontstonden pas nadien. Dit kan goed passen bij een Whiplash Associated Disorder graad 2 (theoretische indeling Quebec Taskforce 1995). Hierbij moet worden aangemerkt dat graad 1 klachten behelst van nekpijn, stijfheid en gevoeligheid zonder lichamelijke gevolgen, en dat graad 2 gedefinieerd wordt door nekpijn, stijfheid en gevoeligheid met neuromusculaire afwijkingen. Hierbij zijn neurologische afwijkingen afwezig (indien aanwezig spreekt men van graad 3). In het aan mij beschikbaar gestelde dossier wordt, wanneer er gesproken wordt over Whiplash, in de onderhavige casus consequent gesproken over graad 2, oftewel zonder neurologische afwijkingen. Het door mij uitgevoerde onderzoek kan de diagnose Whiplash Associated Disorder graad 2 onderschrijven. Echter, de klachten die betrokkene ervaart, worden in de moderne revalidatiegeneeskundige visie gezien als onderdeel van een aspecifiek chronisch pijnsyndroom waarbij niet zozeer schade of letsel voorop staan, maar waarbij de psychosociale elementen de uitkomst voor een belangrijk deel bepalen. Interventies binnen de pijnrevalidatie zijn veelal gericht op het optimaliseren van de coping, ondersteunen van stemming, en opsporen van mogelijke belemmerende factoren op psychosociaal terrein. De in het dossier terug te vinden discussie of de impact van het ongeval groot genoeg is om tot een Whiplash Associated Disorder graad 2 te kunnen leiden, is naar mijn professionele mening een non-issue. De klachten worden namelijk niet versterkt of onderhouden door het primaire trauma, maar door de invloed van de psychosociale factoren op het functioneren. Een ineffectieve coping (bij betrokkene zich vooral uitend in een vermijdingsgedrag gebaseerd op vrees voor de pijn (referentie 1 en 2, zie onder)), mogelijke secundaire ziektewinst (een hypothese hierover is mogelijk te formuleren door de in het kader van de onderhavige rechtzaak in te schakelen neuropsycholoog) en een onvermogen tot adequaat handelen (waarbij mogelijk bij ontwikkelingsproblematiek, persoonlijkheidsproblematiek of stemmingsproblematiek, nader te beoordelen door de in het kader van de rechtzaak in te schakelen psychiater), bepalen in zeer belangrijke mate de ernst van de klachten, duur van de klachten, ernst van uitval in functioneren en uitval in participatie in de maatschappij. Bewegingsangst, catastroferende gedachten en vermijding van activiteiten lijken een belangrijke rol te spelen bij het chronisch worden van de klachten bij whiplash associated disorder (referentie 3), dit geldt ook in de onderhavige casus. Behandeling bij PsyQ (gespecialiseerde GGZ) in 2016-2017 heeft plaatsgevonden zonder succes. Een door collega [J] in 2017 naar betrokkene en vader geformuleerd advies voor contact met een psychiater in verband met mogelijke persoonlijkheids-problematiek, is door betrokkene niet opgevolgd. Uit het dossier en uit het door mij verrichte onderzoek maak ik op dat betrokkene zich na het ongeval niet op een gezonde manier verder heeft kunnen ontwikkelen (zie boven). Er kan echter op geen enkele wijze vanuit mijn expertise een gefundeerde uitspraak gedaan worden of en zo ja, in welke mate, er sprake is van belemmerende ontwikkelingsproblematiek of persoonlijkheidsproblematiek. Het door mijn collega revalidatiearts geformuleerde advies voor consultatie door een psychiater onderschrijf ik echter nadrukkelijk. Gezien de ernst van de problematiek, de mate van uitval in functioneren, de zeer lage belastbaarheid en de ogenschijnlijk ontbrekende mogelijkheid om nu te komen tot verandering van gedrag, is een revalidatiegeneeskundige interventie in een behandelsetting, niet opportuun. Deze zal naar mijn professionele inschatting (en die van collega [J] eerder) niet tot een duurzaam positief resultaat leiden. Er is nog geen sprake van een eindsituatie. Deze is pas bereikt wanneer een geconsulteerd psychiater op zijn/haar expertisegebied geen potentiële verandering ten goede meer haalbaar ziet.’ De conclusie van [E] is:‘Betrokkene is bekend met een chronisch pijnsyndroom, geduid als Whiplash Associated Disorder graad 2, naar aanleiding van een verkeersongeval op 10 juni 2010. De klachten bestaan uit chronische nekpijn, hoofdpijn, slecht ervaren slaap, slecht ervaren concentratie, sterke vermoeidheid, stemming die onder druk staat. Onderhoudende factoren in sterk ineffectieve coping, ervaren onvermogen regie te gaan voeren over herstel, beperkte ontwikkelmogelijkheid richting volwassenheid in de achterliggende jaren. Chronisch pijnsyndroom WPN 4 (referentie 4).’ 3.7 De antwoorden op de aan [E] gestelde vragen over anamnese en onderzoek van [geïntimeerde] vormen een samenvatting van wat [E] daarover in zijn rapport heeft geschreven. Volgens [E] is sprake van onderlinge samenhang tussen de door hem uit de anamnese, het lichamelijk onderzoek en de medische informatie verkregen informatie. De vraag naar de diagnose op zijn vakgebied beantwoordt [E] als volgt:‘Hiervoor verwijs ik naar mijn conclusie en de beschouwing in bovenstaande. De revalidatiegeneeskundige diagnose is gelijk aan de verwoorde conclusie. De revalidatiegeneeskundige diagnose is een beschrijvende diagnose, waardoor de differentiaal diagnostische overwegingen beperkt zijn. Een psychiatrische diagnose valt echter zeker te overwegen, waarbij er mogelijk sprake is van een somatoforme stoornis, een ontwikkelingsstoornis en/of een depressieve stoornis (vaak moeilijk diagnostisch te onderscheiden van een Whiplash Associated Disorder, zie referentie 4).’ Het antwoord op de vraag naar de beperkingen van [geïntimeerde] beantwoordt [E] met een verwijzing naar wat hij heeft geschreven over het niveau van functioneren van [geïntimeerde] . Hij voegt daaraan toe:‘Ik heb geen medisch anatomisch onderhoudend substraat voor de klachten kunnen vinden bij mijn eigen observaties en in het mij voorgelegde dossier. Om te kunnen komen tot een beoordeling met betrekking tot het kunnen uitvoeren van loonvormende taken, is het van belang te beseffen dat er inmiddels een periode van jaren aanwezig is waarin betrokkene vermijdingsgedrag toont ten aanzien van activiteiten in het algemeen. De algehele belastbaarheid is zeker ook op conditionele gronden laag te noemen. Alvorens te kunnen komen tot taken in loonvorming, zal de conditie sterk dienen te verbeteren. Dit meldende, geef ik u aan dat ik vanuit mijn eigen professie geen mogelijkheden zie dit nu te gaan bereiken.’ [E] schrijft dat hij geen aanwijzingen heeft gevonden voor het bestaan van klachten bij [geïntimeerde] op zijn vakgebied voor het ongeval. De vraag naar klachten en afwijkingen die er ook zouden zijn geweest of op enig moment hadden kunnen ontstaan als [geïntimeerde] het ongeval niet was overkomen, beantwoordt [E] als volgt:‘Deze vraag is tegelijkertijd cruciaal en door mij niet te beantwoorden. Het is voor mij niet te achterhalen of (delen van) het huidige toestandsbeeld ook zouden zijn ontstaan zonder optreden van het ongeval. Een vraag die door mij niet te beantwoorden is, luidt: zou er mogelijke psychiatrische problematiek zijn opgetreden in de levensfase van betrokkene waarin het ongeval plaatsvond? Wel duidelijk is dat een belangrijk deel van de klachten ook had kunnen ontstaan zonder optreden van het ongeval. Hierbij wijs ik niet in eerste instantie op de nekklachten (die overigens ook kunnen optreden zonder evident trauma en dan ook geduid worden als een aspecifiek chronisch pijnsyndroom), maar wel op de psychosociale effecten die bij betrokkene zijn opgetreden. [Toevoeging naar aanleiding van de brief van d.d. 29-5-2019 van (…) [H] : De ontwikkeling van kind naar volwassene is namelijk individueel bepaald en lastig te voorspellen. Ten overvloede merk ik op dat ontwikkelingsproblematiek en persoonlijkheidsproblematiek, indien aanwezig, zeker ook losstaand van een ongeval kan bestaan. Uit het dossier en uit het door mij verrichte onderzoek heb ik eerder in mijn rapportage al opgemaakt dat betrokkene zich na het ongeval niet op een gezonde manier verder heeft kunnen ontwikkelen. Er kan echter op geen enkele wijze vanuit mijn expertise een gefundeerde uitspraak gedaan worden of en zo ja, in welke mate, er sprake is van belemmerende ontwikkelingsproblematiek of persoonlijkheidsproblematiek.]’Het is volgens [E] niet mogelijk om te concretiseren wanneer en met welke waarschijnlijkheid vergelijkbare klachten zonder het ongeval zouden zijn ontstaan. Het is onmogelijk om de literatuur over prevalentie, ernst en beloop te extrapoleren naar een individuele casus, aldus [E] . Het rapport van [D] 3.8 [D] geeft aan dat hij twee gesprekken met [geïntimeerde] heeft gevoerd, een in zijn spreekkamer. Dat gesprek duurde, met een onderbreking, 25 minuten. Het volgende gesprek duurde 40 minuten en vond plaats bij de ouders van [geïntimeerde] .[D] heeft in zijn rapport de voor hem beschikbare informatie, uit het medisch dossier, de anamnese en het onderzoek, samengevat. Aan het slot van de samenvatting schrijft hij: ‘Ik heb betrokkene tweemaal onderzocht, eerst op mijn praktijkadres op 12-12-2019 waarbij ik een poging gedaan heb om haar alleen te spreken maar een goede anamnese afnemen bleek niet mogelijk, gezien het feit dat ze een afwezige indruk maakte, al snel aangaf zich erg vermoeid te voelen en overprikkeld te raken en beperkte en vrij vage antwoorden gaf. Ik heb toen vader nog kort gesproken. Vervolgens ben ik op huisbezoek gegaan en heb haar op 16-01-2020 onderzocht bij haar ouders thuis in [K] , waarbij ik haar eerst alleen gesproken heb en vervolgens heb ik met haar ouders gesproken. Ik was tot een huisbezoek overgegaan omdat betrokkene ook aangaf dat de ze de reis naar mij als erg vermoeiend had ervaren en zich daardoor ook minder kon concentreren. Ze hield het iets langer vol, ongeveer 40 minuten maar ook nu maakte ze een vrij afwezige indruk, gaf al snel aan vermoeid te zijn en overprikkeld te raken en wilde na 40 minuten het onderzoek beëindigen waarna ik met haar ouders gesproken heb. (…) Tijdens het onderzoek heb ik geen aanwijzingen kunnen vinden dat er sprake was van een depressie. Betrokkene maakte op mij vooral een passieve en inactieve indruk. Haar stemming was wel mat te noemen. Ze was sterk gepreoccupeerd met haar onvermogen.’ Volgens [D] heeft hij geen aanwijzingen kunnen vinden dat er sprake is van een depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag. Er zijn slaapstoornissen, maar die kunnen volgens [D] worden verklaard door het zeer passieve leven dat [geïntimeerde] leidt. Van een posttraumatische stressstoornis is volgens [D] geen sprake, van een persoonlijkheidsstoornis evenmin. Over de mogelijkheid van een somatische symptoomstoornis schrijft [D] :‘Ik loop de vijf criteria van de somatisch symptoomstoornis na: Hoofdcriterium A: één of meer lichamelijke klachten waar betrokkene onder lijdt, die het dagelijks leven significant verstoren. Hiervan is bij betrokkene sprake. Hoofdcriterium B: excessieve gedachten, gevoelens of gedragingen, samenhangend met lichamelijke klachten of de hiermee gepaard gaande zorgen over de gezondheid tot uiting komend in tenminste één van de volgende kenmerken: 1. Disproportionele en persisterende gedachten over de ernst van de klachten. 2. Een persisterende hoge mate van ongerustheid over de gezondheid en de klachten. 3. Het excessief veel tijd en energie besteden aan de klachten of de zorg over de gezondheid. Om de diagnose somatisch symptoomstoornis moet er dus sprake zijn van het disproportioneel en maladaptief omgaan met somatische klachten. Dat is bij betrokkene het geval. Deze diagnose kan dan ook gesteld worden. Door de informatie uit het dossier wordt dit ook ondersteund. Collega [L] , zenuwarts noemt al in 2011 een disfunctioneel patroon. Collega [M] noemt in 2011 als onderhoudende factoren: chronische relatieve surménage en copingstijl. PsyQ spreekt in 2016 van een ongedifferentieerde somatoforme stoornis. Toen werd de DSM-IV nog gebruikt en de ongedifferentieerde somatoforme stoornis zien we niet meer terug in de DSM-5 die we nu gebruiken, maar kan als een voorloper beschouwd worden van de somatisch symtoomstoornis. Er valt volgens de beide andere experteurs, collega [B] en collega [E] geen directe somatische verklaring te geven voor haar klachten. Collega [E] spreekt ook van een gestoorde coping. Collega [E] concludeert, dat er sprake is van een Whiplash Associated Disorder graag II, hetgeen inhoudt dat er geen neurologisch afwijkingen zijn. Hij concludeert dat gezien de klachten die betrokkene ervaart in de moderne revalidatiegeneeskunde gesproken kan worden van een aspecifiek chronisch pijnsyndroom, waarbij niet zozeer schade of letsel voorop staat, maar waarbij psychosociale elementen de uitkomst voor een belangrijk deel bepalen. Een diagnose die mijn inziens min of meer gelijkgesteld kan worden aan de somatisch symptoomstoornis, maar dan vanuit het vakgebied van de revalidatiegeneeskunde bezien.’ [D] voegt daar onder het kopje ‘verdere overwegingen’ het volgende aan toe:‘Naast de somatisch symptoomstoornis heb ik geen andere psychiatrische stoornis kunnen vaststellen. De somatische symptoomstoornis is weliswaar een psychiatrische stoornis maar valt niet goed af te grenzen van de somatiek. De scheiding van lichaam en geest is artificieel te noemen. Het beste is dan ook om deze stoornis te bekijken vanuit een multifactoriële biopsychosociale etiologie. Collega [E] , revalidatiearts stelt in zijn rapport dat de klachten niet versterkt of onderhouden worden door hel primaire trauma, maar door de invloed van de psychosociale factoren op het functioneren. Hij noemt vermijdingsgedrag als uiting van vrees voor de pijn, mogelijk secundaire ziektewinst, een onvermogen tot adequaat handelen (mogelijk ontwikkelingsproblematiek, persoonlijkheidsproblematiek of stemmingsproblematiek). Ik noem een aantal in standhoudende factoren waarvan het aannemelijk is dat deze bij betrokkene een rol spelen: (…) Betrokkene voelt zich machteloos ten aanzien van haar klachten, fixeert zich sterk op de door haar ervaren klachten en is onvoldoende in staat om actief aan herstel te werken. Zoals ook door collega [E] en collega [B] is geconstateerd is het zeer onwaarschijnlijk dat de door haar ervaren klachten, puur door het auto-ongeval (autobotsing met zeer geringe snelheid waarbij geen neurologische afwijkingen kunnen worden vastgesteld), kunnen worden verklaard. Om onduidelijke redenen is betrokkene niet in staat gebleken op een adequate wijze aan haar herstel te werken en heeft ze een sterk verstoorde coping ontwikkeld, waarbij de eerdergenoemde instandhoudende factoren een rol spelen. Ik wil overigens benadrukken dat ik bij betrokkene geen aanwijzingen heb kunnen vinden voor simulatie. Zij beleeft haar klachten als reëel en ze is ook consistent in haar klachtbeleving en rapportage hiervan blijkens mijn onderzoek en de informatie uit het dossier. Collega [E] ziet geen mogelijkheid voor een revalidatie geneeskundige behandeling. Collega [J] , revalidatiearts concludeerde dit eerder ook al. De vraag is nu of er nog andere behandelmogelijkheden zijn vanuit mijn optiek bezien. Omdat alles er op wijst dat er sprake is van vele instandhoudende factoren zal een eventuele behandeling hier vooral op gericht moeten zijn maar deze kan naar mijn mening niet los gezien worden van een revaliderende behandeling waarbij betrokkene ook geleidelijk aan weer conditie moet gaan opbouwen middels toename van activiteiten. Er zal dus gezocht moeten worden naar een behandelsetting waarbij er een multidisciplinaire aanpak plaatsvindt, gericht op het verbeteren van de coping, het verbeteren van conditie en toename van activiteiten. Hierbij zullen ook de ouders van haar betrokken moeten worden. Te overwegen valt om haar een intake te laten doen bij psychosomatiek Eikenboom, een expertise- en behandelcentrum gericht op diagnostiek en behandeling van onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. Dit is onderdeel van GGZ-Altrecht. Ik acht het aannemelijk dat zij ofwel een gerichte behandeling kunnen aanbieden of een gericht advies kunnen geven voor verdere behandeling. De expertises van collega [E] , collega [B] , mevrouw [C] en van mij zouden naar mijn mening bij een eventuele intake aldaar ter beschikking gesteld moeten worden. Deze expertises kunnen bijdragen aan de indicatiestelling voor de juiste behandeling. Een praktisch probleem is hier evenwel bij, dat vele revalidatiecentra en ook andere centra, die zich bezighouden van behandeling van patiënten met SOLK-klachten (somatisch onbegrepen lichamelijke klachten), geen patiënten in behandeling nemen, waarbij nog een letselschadezaak loopt. Zozeer wordt dit gezien als belemmerend voor herstel. Reden waarom ik pleit voor een zo spoedig mogelijke afronding van de lopende letselschadezaak bij betrokkene. De vraag is in hoeverre er gesproken kan worden van een eindtoestand. Het is aannemelijk dat er gezien de aanwezigheid van de genoemde in standhoudende factoren, behandeling mogelijk is, maar er is wel sprake van een behoorlijke verstarring van de stoornis. Er zit al een aantal jaren een weinig tot geen beweging in. Het zal dus tijd kosten om hier middels adequate behandeling verandering in teweeg te brengén. In het komend jaar verwacht ik dan ook weinig verbetering, een criterium conform de AMA Guides 6th edition om te spreken van een “permanent impairment”. Dit kan een relatieve eindtoestand genoemd worden. Dit is ook relevant in het kader van mijn eerdere opmerking over het voortduren van de letselschadezaak als in standhoudende factor.’ De conclusie van [D] is:‘Bij betrokkene is sprake van een somatisch symptoomstoornis waarbij een aantal in standhoudende factoren zoals in bovenstaande beschreven, een belangrijke rol spelen. Ik adviseer verwijzing naar expertisecentrum Psychosomatiek Eikenboom. D.S.M.-5 classificatie -300.82, somatisch symptoomstoornis.’ 3.9 In zijn antwoorden op de vragen naar de anamnese, de medische voorgeschiedenis, het door hem verrichte onderzoek en zijn diagnose verwijst [D] naar het hiervoor aangehaalde deel van zijn rapport. De vraag naar de consistentie in de door hem verzamelde informatie beantwoordt hij als volgt:‘Informatie die door betrokkene en haar vader zijn medegedeeld komen in grote lijnen overeen met de informatie uit de behandelende sector waarbij kan worden opgemerkt dat betrokkene zich niet alles meer goed kan herinneren en vader zich wel veel meer maar niet alles kan herinneren. Evenals mevrouw [C] constateerde kan als inconsistentie gezien worden dat betrokkene aangeeft zich nauwelijks langerdurend te kunnen concentreren en zeer vergeetachtig is maar zowel in staat is gebleken, zij het met de nodige hulp, in 2015 haar MAVO-opleiding af te ronden, maar dit is wel al 5 jaar geleden en haar situatie is sindsdien verslechterd. In potentie zou ze wel tot meer in staat moeten zijn. Als ik betrokkene vraag hoe ze in staat is geweest om haar MAVO-opleiding af te ronden geeft ze als antwoord dat ze zich dat niet meer zo goed kan herinneren. Ook dit is een bevestiging van de gestoorde coping van betrokkene, die gezien kan worden als onderdeel van de door mij geconstateerde somatisch symptoomstoornis.’Volgens [D] is sprake van de volgende beperkingen op zijn vakgebied:‘Op grond van de vastgestelde somatisch symptoomstoornis, met als onderdeel daarvan de genoemde in standhoudende factoren, kunnen vanuit mijn vakgebied bezien, een aantal beperkingen aangegeven worden. Collega [E] , revalidatiearts stelt, in zijn rapportage dat om te komen tot een beoordeling m.b.t. het kunnen uitvoeren van loonvormende taken, het van belang is te beseffen, dat er inmiddels een periode van jaren aanwezig is waarin betrokkene vermijdingsgedrag toont t.a.v. activiteiten in het algemeen. De algehele belastbaarheid is, stelt hij, zeker ook op conditionele gronden laag te noemen en alvorens te kunnen komen tot taken in loonvorming zal de conditie sterk dienen te verbeteren. Ik ben het hier ook vanuit mijn vakgebied mee eens. Het verkrijgen van een beteren conditie is een voorwaarde voor herstel in algemene zin. De aandachtsconcentratie is zeer beperkt te noemen. Ze kan zich niet langer dan een half uur concentreren op één informatiebron. Hetzelfde geldt voor het verdelen van de aandacht. Haar vermogen tot doelmatig handelen is beperkt. Ze is in beperkte mate in staat om initiatieven te nemen. Er zijn energetische beperkingen, ze is snel vermoeid bij langer concentreren op taken en haakt dan af. Een goede structuur is voor haar van belang. Zelf kan ze deze onvoldoende aanbrengen. Stress kan ze maar zeer beperkt aan een ze is beperkt t.a.v. conflicthantering. In grotere groepen raakt ze snel overspeeld en haakt dan ook af.’ Op de vraag of sprake is van een eindtoestand, en zo nee, welke verbetering of verslechtering [D] verwacht, welke behandeling nodig is voor een verbetering en wat de gevolgen zijn van een verbetering voor de door hem vastgestelde beperkingen, antwoordt hij:‘Het is aannemelijk dat er gezien de aanwezigheid van de genoemde in standhoudende factoren, behandeling mogelijk is, maar er is wel sprake van een behoorlijke verstarring van de stoornis. Er zit al een aantal jaren een weinig tot geen beweging in. Het zal dus tijd kosten om hier middels adequate behandeling verandering in teweeg te brengen. In het komend jaar verwacht ik dan ook weinig verbetering, een criterium conform de AMA Guides 6th edition om te spreken van een “permanent impairment”. Dit kan een relatieve eindtoestand genoemd worden. Dit is ook relevant in het kader van mijn eerdere opmerking over het voortduren van de letselschadezaak als in standhoudende factor. Gelet op de genoemde in standhoudende factoren, acht ik het aannemelijk, dat er met een adequate behandeling verbetering te bereiken valt. Over de prognose kan ik geen harde uitspraken doen. De situatie zit al jarenlang vast. Herstel zal dan ook niet snel kunnen gaan en hangt af van hoe de behandeling, waarbij een multidisciplinaire inzet nodig zal zijn, zal aanslaan. Als gerichte behandeling bij betrokkene aanslaat zal dit ook een positief effect kunnen hebben op alle genoemde functionele beperkingen.Een eventuele behandeling heb ik beschreven onder het hoofdstuk verdere overwegingen in de beschouwing. Zoals eerdergenoemd is het aannemelijk, dat er verbetering op zal treden, maar deze zal gezien de verstarde situatie hoogstwaarschijnlijk niet snel kunnen optreden en binnen een jaar verwacht ik weinig verbetering. Over de prognose kan ik verder weinig zeggen. Dit zal zoals eerder genoemd afhangen van het aanslaan van de behandeling.’ Volgens [D] zijn er geen aanwijzingen dat bij [geïntimeerde] voor het ongeval al sprake was van klachten of afwijkingen op zijn vakgebied. De vraag of sprake is van klachten of afwijkingen op zijn vakgebied die ook zonder het ongeval zouden zijn ontstaan, beantwoordt hij als volgt:‘Omdat ik geen aanwijzingen heb kunnen vinden van psychische en/of psychiatrische problematiek voor het ongeval en ook geen aanwijzingen heb kunnen vinden voor een gestoorde persoonlijkheidsontwikkeling voordien, kan ik hier geen uitspraken over doen. Betrokkene heeft naar het zich laat aanzien, een normale ontwikkeling doorgemaakt tot aan het ongeval.’ Gevraagd naar een verklaring vanuit zijn vakgebied voor het ontstaan en voortbestaan van de klachten bij [geïntimeerde] , antwoordt [D] :‘Zoals ik in de beschouwing uiteengezet heb is er bij betrokkene sprake van een somatisch symptoomstoornis waarbij er sprake is van een aantal onderhoudende factoren. Blijkbaar heeft betrokkene op de één of andere manier een dergelijk patroon ontwikkeld in het omgaan met haar klachten waarbij ook mogelijk haar omgeving een rol speelt. Dit is een reactiepatroon wat ik niet kan verklaren vanuit pre-existente psychische en of psychiatrische problematiek. Dat de klachten voortbestaan en ook verergeren hebben te maken met de vicieuze cirkel waarin betrokkene is geraakt waarbij genoemde onderhoudende factoren een belangrijke rol spelen.’ 3.10 Naar aanleiding van het concept-rapport heeft de advocaat van ASR enkele vragen aan [D] gesteld. De eerste vraag is of [D] de persoonlijke leefomstandigheden van [geïntimeerde] en haar woonomstandigheden in de laatste jaren heeft ‘uitgevraagd’ en of hij haar heeft gevraagd naar de motieven voor de keuze van een woonplaats ver van haar ouders vandaan. [D] antwoordt:‘Zoals mw. [H] ook in mijn rapport heeft kunnen lezen, is het afnemen van de anamnese maar zeer beperkt mogelijk geweest. Bij beide onderzoeken, hield ze het gesprek maar korte tijd vol. De vragen die mw. [H] stelt onder 1. heb ik dus eenvoudig weg niet kunnen stellen. Wat ik over haar woonplaats weet heb, heb ik van vader gehoord (zie onder hetero-anamnese d.d. 12-12-2019). De vragen onder 1. van mw. [H] kan ik dan ook verder niet beantwoorden.’ De advocaat van ASR heeft verder het volgende gevraagd:‘U beschrijft in de anamnese onder meer dat betrokkene zegt niet te piekeren en zich alleen soms zorgen maakt over de toekomst, ze heeft daar geen beeld bij. Daarnaast geeft ze geen blijk van behandelbehoefte en vindt er al geruime tijd geen enkele vorm van behandeling meer plaats. Hoe verhoudt zich dat tot uw aanname van excessieve gedachten, gevoelens en gedragingen over de lichamelijke klachten, één van de kerncriteria van de diagnose somatisch symptoomstoornis conform de DSM-5. Wilt u dat nog toelichten en zo nodig toelichten met verwijzing naar literatuur.’Het antwoord van [D] is:‘Zoals ik ook bij in de beschouwing onder het hoofdstuk differentiaal diagnostische overwegingen bij de somatisch symptoom stoornis heb beschreven is de kern van de symptomatisch symptoomstoornis het op disproportionele en maladaptieve wijze omgaan met somatische klachten. Dat is bij betrokkene het geval. Ze voldoet daarbij ook aan hoofdcriterium B, m.n. 1. disproportionele en persisterende gedachten over de ernst van de klachten. Dit blijkt ook uit de instandhoudende factoren die ik onder de verdere overwegingen in de beschouwing heb genoemd. Het gaat dus om een sterk verstoorde coping, die ook door andere collegae is genoemd, zoals blijkt uit de stukken in het dossier. Voor nadere informatie hierover zie o.m. het Handboek DSM-5 en het Handboek Behandeling somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (2017).’ Naar aanleiding van de visie van [D] dat indien het ongeval niet zou zijn gebeurd de klachten van [geïntimeerde] zich naar verwachting niet zouden hebben voorgedaan, wijst de advocaat van ASR [D] op de geringe impact van de aanrijding. Zij vraagt of het zo kan zijn dat een ander (onschuldig) incident, life event of spanningsbron in het leven van [geïntimeerde] een vergelijkbaar effect (gehad) zou kunnen hebben. [D] antwoordt:‘Vanuit de heteroanamnese en de informatie uit het dossier blijkt dat betrokkene voor het ongeval een normale ontwikkeling doormaakte. Er was dus geen sprake van disfunctioneren (zowel somatisch als psychisch). Haar premorbide functioneren was goed. Ik heb in haar voorgeschiedenis dan ook geen aanwijzingen kunnen vinden die kunnen verklaren waarom zij na het ongeval een dergelijk patroon van disfunctioneren heeft ontwikkeld. Om deze vraag te beantwoorden, zou ik moeten gaan speculeren, wat niet op feiten berust. Ik kan hier dan ook geen antwoord op geven.’

<nr>5</nr>De beoordeling van het geschil Klachten van [geïntimeerde] 5.1 Partijen verschillen allereerst van mening over de klachten van [geïntimeerde] . Uit het rapport van [B] volgt dat [geïntimeerde] de volgende klachten heeft: Hoofd-, nek- en schouderpijn, concentratie- en geheugenklachten, slaapklachten en vermoeidheidsklachten. Volgens [E] is sprake van chronische nekpijn, hoofdpijn, slecht ervaren slaap, slecht ervaren concentratie, sterke vermoeidheid en een stemming die onder druk staat. Uit het rapport van [E] volgt dat de vermoeidheidsklachten dominant zijn en dat de ervaren concentratieklachten daardoor verklaard kunnen worden. De inslaapproblemen zijn bij neurologisch onderzoek naar die klachten niet geobjectiveerd. [D] maakt melding van hoofd- en nekpijnklachten, slaapklachten, vergeetachtigheid, concentratieproblemen en vermoeidheid. De genoemde deskundigen baseren hun bevindingen over de klachten van [geïntimeerde] op de anamnese, de hetero-anamnese (vooral gebaseerd op de informatie van de vader van [geïntimeerde] ) en op het medisch dossier, in combinatie met hun eigen onderzoek. 5.2 Naar het oordeel van het hof is op basis van het onderzoek van de deskundigen voldoende aannemelijk dat [geïntimeerde] last heeft van nek- en hoofdpijn en dat zij ernstige vermoeidheidsklachten heeft, waardoor ook sprake is van concentratieklachten en vergeetachtigheid. In dit consequente en consistente klachtenbeeld, dat een samenhangend patroon van klachten vertoont, is de vermoeidheid dominant. Daardoor is [geïntimeerde] nauwelijks belastbaar.Van belang is dat niet aannemelijk is geworden dat de klachten van [geïntimeerde] door haar verzonnen of (bewust) overdreven zijn. Het hof vindt het onvoldoende aannemelijk dat [geïntimeerde] ook slaapproblemen heeft. Voor het hof is daarbij relevant dat die klachten in daarop gericht neurologisch onderzoek niet vastgesteld konden worden en dat de informatie die [geïntimeerde] zelf geeft over deze problemen niet consistent is. Causaal verband tussen klachten en ongeval 5.3 Het hof vindt ook voldoende aannemelijk dat causaal verband bestaat tussen de hiervoor vermelde klachten en het ongeval. Het hof stelt bij dit oordeel voorop dat het er daarbij om gaat dat in juridische zin sprake is van causaal verband. Daarvoor is niet noodzakelijk dat een sluitende wetenschappelijke verklaring wordt gegeven voor de klachten waaruit in wetenschappelijke zin onweerlegbaar volgt dat de klachten het gevolg zijn van het ongeval. Het causaal verband tussen ongeval en klachten is in beginsel voldoende aannemelijk indien voor het ongeval geen sprake was van dezelfde of vergelijkbare klachten (1), het ongeval de klachten kan veroorzaken (2) en een alternatieve verklaring ontbreekt (3). Aan deze vereisten is in dit geval voldaan, zoals hierna zal blijken. 5.4 Dat [geïntimeerde] voor het ongeval niet dezelfde of vergelijkbare klachten had, staat tussen partijen niet ter discussie. Het volgt ook uit de rapporten van de deskundigen en de medische informatie die door de deskundigen wordt besproken. De klachten zijn pas (deels direct) na het ongeval ontstaan. 5.5 Ook indien, zoals ASR stelt, de delta v zo gering was dat - kort gezegd - de voor het ontstaan van een WAD noodzakelijke zwiepbeweging niet kan hebben plaatsgevonden, betekent dat niet dat de klachten van [geïntimeerde] niet het gevolg zijn van het ongeval. In dat geval is geen sprake van een WAD (graad 2), maar hiervoor heeft het hof ook niet vastgesteld dat sprake is van een WAD (graad 2). De deskundigen stellen die diagnose ook niet. [D] stelt de psychiatrische diagnose somatische symptoomstoornis en die diagnose sluit - zo begrijpt het hof het rapport van [E] - aan bij de door [E] vanuit het perspectief van de revalidatiegeneeskunde gestelde (beschrijvende) diagnose, een chronisch pijnsyndroom. Uit de rapporten van [E] en [D] volgt niet dat een dergelijke stoornis slechts kan ontstaan indien sprake is geweest van een botsing met een substantiële impact. [E] geeft in zijn beschouwing zelfs expliciet aan dat de discussie over de impact van de botsing in relatie tot het ontstaan van een WAS (graad 2) een ‘non issue’ is, omdat de klachten van [geïntimeerde] niet worden verstrekt of onderhouden door het primaire trauma. De klachten van [geïntimeerde] kunnen gelet op de beide laatstgenoemde rapporten dan ook verklaard worden door de bij [geïntimeerde] gediagnosticeerde stoornis. Dat die stoornis veroorzaakt kan worden door (de ongezonde reactie op, ‘coping’ met) het ongeval, staat niet ter discussie. 5.6 Naar het oordeel van het hof is een alternatieve verklaring voor de klachten van [geïntimeerde] onvoldoende aannemelijk geworden. Daarbij is relevant dat met de door [D] gestelde diagnose een overkoepelende verklaring is gegeven voor de klachten van [geïntimeerde] . Om die reden is niet relevant of een of meer van die geïsoleerde klachten ook zonder het ongeval zouden zijn ontstaan, maar of [geïntimeerde] zonder het ongeval een somatische symptoomstoornis zou hebben ontwikkeld. Dat hoofdpijnklachten frequent voorkomen in ‘normale bevolking’ en dat daarom niet kan worden uitgesloten dat deze ook zonder het ongeval zouden zijn ontstaan, zoals [B] schrijft, betekent dan ook niet dat voor de hoofdpijnklachten een alternatieve verklaring kan worden gegeven. [D] heeft, desgevraagd, aangegeven dat hij in de voorgeschiedenis van [geïntimeerde] geen aanwijzingen heeft kunnen vinden die kunnen verklaren waarom zij na het ongeval ‘een dergelijk patroon van disfunctioneren’ heeft kunnen ontwikkelen. Daaruit leidt het hof af dat [D] geen predispositie heeft kunnen vaststellen. Uit de rapporten van [D] en [E] volgt ook niet dat de stoornis ‘gelinkt’ kan worden aan een andere gebeurtenis in het leven van [geïntimeerde] dan het ongeval, zodat ook in die zin een alternatieve verklaring voor het ontstaan van de stoornis ontbreekt. 5.7 De conclusie is dat met de deskundigenonderzoeken het causaal verband tussen het ongeval en de hiervoor benoemde klachten van [geïntimeerde] voldoende aannemelijk is geworden. Daaruit volgt dat het hof er geen behoefte aan heeft om de deskundigen aanvullende vragen te stellen (al dan niet bij gelegenheid van een verhoor van deskundigen) en ook geen reden ziet om een andere deskundige te benoemen. Het hof zal dan ook geen gebruik maken van zijn (discretionaire) bevoegdheid tot het stellen van aanvullende vragen aan of het horen van de deskundigen.Eindtoestand?5.8 [D] heeft concrete therapeutische suggesties gedaan. Naar het oordeel van het hof mag in beginsel van [geïntimeerde] verlangd worden dat zij zich tot het uiterste inspant om die suggestie op te volgen. Indien zij dat niet doet, is voorstelbaar dat het causaal verband tussen haar klachten en het ongeval doorbroken wordt. Er is gelet op het feit dat de klachten van [geïntimeerde] kunnen afnemen wanneer de therapie slaagt nog geen sprake van een eindtoestand. Om die reden zal het hof geen in tijd onbeperkte verklaring voor recht geven over het causaal verband tussen de klachten van [geïntimeerde] en het ongeval. Het hof zal de verklaring in tijd beperken tot in elk geval het einde van 2022. Daardoor wordt een beslissing over het causaal verband vanaf 2023 overgelaten aan de rechter in de schadestaatprocedure. Dat geeft [geïntimeerde] de ruimte om de suggestie van [D] op te volgen zonder de onmiddellijke druk van een nog lopende gerechtelijke procedure. In dit verband merkt het hof op dat het kennis heeft genomen van de opmerking van [D] over de negatieve invloed van een lopende procedure op de kans van slagen van een therapie. Dat probleem is naar het oordeel van het hof onoplosbaar. Het alternatief, het ondanks de therapeutische suggesties, toewijzen van de gevorderde ongeclausuleerde verklaring voor recht, zou ertoe leiden dat in de schadestaatprocedure in het kader van de causaliteit geen rekening meer kan worden gehouden met eventuele positieve resultaten van de therapie en ook niet met een eventuele verwijtbare weigering van [geïntimeerde] om zich in te spannen de therapie te volgen (zo’n weigering zou dan alleen in het kader van de schadebeperkingsplicht aan de orde kunnen worden gesteld). 5.9 ASR heeft nog opgemerkt dat niet uitgesloten is dat [geïntimeerde] in de situatie zonder ongeval ook vergelijkbare klachten had kunnen ontwikkelen. Uit wat hiervoor is overwogen, volgt dat dit betoog niet afdoet aan het aannemen van causaal verband. Daargelaten dat de rapporten van de deskundigen geen aanwijzingen bevatten voor een predispositie van [geïntimeerde] , staat volgens vaste rechtspraak van de Hoge Raad een persoonlijke predispositie van de benadeelde niet in de weg aan causale toerekening. Wel kan een bijzondere kwetsbaarheid van de benadeelde in aanmerking worden genomen bij de schadebegroting. Daarbij geldt wel dat het oordeel dat de benadeelde in de hypothetische situatie zonder ongeval vanwege andere life events vergelijkbare klachten zou hebben ontwikkeld, een gedegen motivering vraagt. De rapporten van de deskundigen lijken daarvoor onvoldoende grond te bieden. Anderzijds kan hof zich wel voorstellen dat het voor ASR onbevredigend is dat zij na een ongeval met een zeer beperkte impact geconfronteerd wordt met een schade die er enerzijds, voor wat betreft de situatie met ongeval, op is gebaseerd dat de jeugdige benadeelde heel haar leven arbeidsongeschikt en hulpbehoevend is en er anderzijds, voor wat betreft de situatie zonder ongeval, op is gebaseerd dat dezelfde benadeelde gedurende de gehele looptijd geheel klachtenvrij zou hebben gefunctioneerd. Wat daar ook van zij, de discussie op dit punt zal in de schadestaatprocedure gevoerd moeten worden.Conclusie5.10 De conclusie is dat de grieven van ASR, die gericht waren tegen het oordeel van de rechtbank over de klachten en het causaal verband, grotendeels ongegrond zijn. Wel zal het hof de door de rechtbank gegeven verklaring voor recht vernietigen en een andere verklaring voor recht formuleren. Om die reden zal het hof het tussenvonnis onder verbetering van gronden bekrachtigen. Anders dan de rechtbank zal het hof in de verklaring voor recht geen melding maken van ‘postwhiplash gerelateerd’ letsel, maar verwijzen naar de rechtsoverweging 5.2 vermelde klachten. Bovendien zal het hof in de verklaring voor recht tot uitdrukking brengen dat nog geen sprake is van een medische eindtoestand. Bij deze stand van zaken kunnen de overige beslissingen van de rechtbank in stand blijven. 5.11 ASR wordt ook in hoger beroep grotendeels in het ongelijk gesteld. Om die reden zal het hof ASR in de proceskosten in hoger beroep veroordelen (geliquideerd salaris van de advocaat: 3 punten, tarief II). ASR heeft de kosten van de deskundigen voorgeschoten. Die kosten blijven voor haar rekening.