<nr>1</nr>Het verdere verloop van het geding in hoger beroep

<nr>2</nr>De verder beoordeling van de zaak in hoger beroep 2.1 Het hof verwijst naar en volhardt bij het in deze zaak gewezen tussenarrest van 21 december 2000. 2.2 Bij akte na comparitie heeft [X] het hof verzocht om zowel het nadere rapport van prof. Visser van 18 februari 2001 als zijn mondelinge toelichting ter zitting van 27 februari 2001 bij de verdere beoordeling van het geschil buiten beschouwing te laten, althans - alvorens verder te beslissen - een comparitie van partijen dan wel een verhoor op vraagpunten te gelasten waarbij prof. De Haan als getuige/deskundige wordt gehoord. Ter onderbouwing van dit verzoek heeft [X] aangevoerd dat hij niet in de gelegenheid is geweest om ter zitting van 27 februari 2001 het nadere rapport en de mondelinge toelichting daarop van prof. Visser "effectief te becommentariëren". In dit verband heeft [X] er ook op gewezen dat prof. Visser voorafgaand aan zijn nadere deskundigenbericht geen contact met partijen heeft gehad. Ook is de voorbereidingstijd voor de zitting van 27 februari 2001 (veel) te krap geweest, aldus [X] . 2.4 Het moge zo zijn dat de voorbereidingstijd voor de zitting van 27 februari 2001 vrij krap is geweest, dit neemt niet weg dat die tijd niet als tè krap is aan te merken. Bovendien geldt dat [X] na de zitting van 27 februari 2001 nog in de gelegenheid is geweest, bij akte na comparitie, op het nadere bericht van prof. Visser en diens toelichting ter zitting van 27 februari 2001 te reageren. Het hof volgt [X] dan ook niet in zijn betoog dat hij niet in de gelegenheid is geweest om de bewuste uitingen van prof. Visser effectief te becommentariëren. De hiervoor weergegeven verzoeken worden om die reden afgewezen. 2.5 In zijn arrest van 21 december 2000 heeft het hof overwogen ter beoordeling van grief II in principaal beroep - welke grief de klacht bevat dat de rechtbank ten onrechte op basis van het in eerste aanleg door prof. Visser uitgebrachte deskundigenbericht tot het oordeel is gekomen dat [X] niet heeft gehandeld zoals van een redelijk vakbekwaam vakgenoot in gelijke omstandigheden verwacht had mogen worden - nadere deskundige voorlichting te behoeven. In dat kader heeft het hof bij genoemd arrest nadere vragen aan prof. Visser voorgelegd en hem om een toelichting ter zitting verzocht. 2.6 Gelet op het nadere deskundigenbericht van prof. Visser en diens toelichting ter zitting van 27 februari 2001, acht het hof voorshands - behoudens tegenbewijs: zie hierna onder 2.14 - bewezen dat [X] tijdens zijn medische begeleiding van de bevalling van [C] niet de hiervoor onder 2.5 omschreven zorgvuldigheid in acht heeft genomen. 2.7 In zijn eerste rapport (van 12 januari 1998) heeft prof. Visser de keus van [X] om in een situatie als de onderhavige (indaling op niveau Hodge 3 of 3+; kruinligging, achterhoofd achter en foetale nood) een tangverlossing toe te passen ongebruikelijk genoemd. In zijn nadere rapport schrijft hij met het woord "ongebruikelijk" te hebben willen aangeven dat de meeste van zijn collegae ook in 1991 in het onderhavige geval in de regel geen tangverlossing toepasten, "gelet op de relatieve contra-indicatie". Met die relatieve contra indicatie doelt prof. Visser, zo blijkt uit zijn nadere rapport, op de mate van indaling (H3 tot H3+) gecombineerd met het feit dat sprake was van een kruinligging met achterhoofd achter. Dit is, aldus prof. Visser, een "prognostisch ongunstiger stand met betrekking tot de vooruitzichten van een vaginale baring dan bij een normale stand van het hoofd en bij een indaling tot Hodge 3 of 3+ kan het bij een dergelijke stand heel wel zijn dat de grootste diameter van het hoofdje nog niet de bekkeningang is gepasseerd". Bij een dergelijke stand is volgens hem extra voorzichtigheid geboden en dient men sneller tot een eventuele keizersnee te besluiten, aangezien de kans op een disproportie tussen hoofd en baringskanaal groter is. In dit verband heeft prof. Visser voorts gewezen op het feit dat bij een mate van indaling als voornoemd (dus ook afgezien van de kruinligging met achterhoofd achter) een tangverlossing als een omstreden keuze heeft te gelden (en, naar het hof begrijpt, ook destijds had te gelden). Hij heeft daartoe verwezen naar een publicatie van prof. dr. G.G.M. Essed uit 1992, onder de vermelding dat Essed al geruime tijd als expert geldt op het onderhavige gebied. Dit laatste is door [X] niet betwist. Dat een kruinligging met achterhoofd achter een ongunstiger stand is met betrekking tot de vooruitzichten van een vaginale baring (dan een normale stand van het hoofd) heeft [X] evenmin betwist. Hij schrijft immers in zijn reactie op het rapport van prof. Haspels (productie 4 bij conclusie van antwoord) dat het juist is dat bij die ligging "het vlak dat nu moet passeren iets groter is dan bij een normale achterhoofdligging". Wel noemt [X] dat verschil slechts "marginaal". Ook in het commentaar van prof. De Haan op het nadere rapport van prof. Visser en diens toelichting ter zitting (productie 5 bij akte na camparitie) heeft het hof geen duidelijke betwisting gelezen van het bewuste oordeel van prof. Visser. Prof. De Haan stelt slechts dat een kruinligging met achterhoofd achter "zeker niet altijd een verminderde kans op een vaginale baring" geeft. Bij akte na camparitie sub 22 (derde liggende streepje) heeft [X] ter zake van de onderhavige problematiek een bewijsaanbod gedaan. Nu dat niet ziet op de specifieke ligging van het hoofd (kruinligging met achterhoofd achter), acht het hof het desbetreffende bewijsaanbod - gelet mede op het hiervoor overwogene - niet relevant. 2.8 Op zichzelf acht prof. Visser het feit dat [X] in de gegeven omstandigheden voor een tangverlossing heeft gekozen geen beroepsfout, ook al omdat, zoals hij opmerkt, [X] "hier veel expertise mee heeft". Wel diende [X] , naar het oordeel van prof. Visser, gelet op de hiervoor onder 2.7 genoemde omstandigheden extra op zijn hoede te zijn, omdat de kans dat "het niet lukt" niet verwaarloosbaar is. Je moet dan de signalen "goed oppikken". En dat heeft [X] volgens prof. Visser niet gedaan: zowel het niet volgen van het hoofdje bij de eerste tractie als het feit dat de tang even later afgleed was, aldus prof. Visser, een aanwijzing dat het hoofdje moeilijk door het baringkanaal te krijgen was (met gevaar voor een trauma). Zowel in zijn eerste deskundigen bericht als in het nadere bericht geeft prof. Visser aan dat [X] hetzij op eerstbedoeld moment hetzij op laatst bedoeld moment de tangverlossing had dienen te staken en alsnog tot een keizersnede had moeten besluiten. Prof. Visser is er in dit verband van uitgegaan dat die eerste tractie "een forse" is geweest, hetgeen door [X] niet is betwist. Wel heeft [X] , bij akte na comparitie sub 22, betwist dat bij de eerste (proef)tractie sprake is geweest van "bovenmatige kracht", doch daarvan is prof. Visser niet uitgegaan. Het desbetreffende bewijsaanbod is derhalve irrelevant. 2.9 Alvorens tot een keizersnede te beslissen had [X] , zo heeft het hof prof. Visser begrepen, de moeder weeën remmende middelen moeten toedienen. Gelet op het foetale hartactiepatroon was dat naar zijn oordeel in de gegeven omstandigheden mogelijk geweest. Omdat het hartactiepatroon diepe deceleraties vertoonde met herstel van de frequentie tussen deze deceleraties in, acht prof. Visser het aannemelijk dat weeëenremming tot afname/verdwijning van de deceleraties zouden hebben geleid, waardoor de conditie van het kind zich had kunnen herstellen. Volgens hem was er geen contra indicatie voor het geven van weeënrernmende middelen. Als de hartactie zich zou hebben hersteld - hetgeen prof. Visser, als gezegd, aannemelijk acht - dan had de operatie (keizersnede) kunnen doorgaan. Zou de hartactie echter laag zijn gebleven, dan had hetzij voor het voortzetten van de tangverlossing hetzij niettemin voor een keizersnede (ieder met zijn eigen risico's) moeten worden gekozen, aldus begrijpt het hof het oordeel van prof. Visser. Dat [X] onder de omstandigheden van het onderhavige geval er niet toe is overgegaan weeënrernmende middelen te geven acht prof. Visser een "inschattingsfout". 2 .10 Gelet op voornoemde uitspraken van prof. Visser is het hof voorshands - zie hiervoor onder 2.6 en hierna onder 2.14 - van oordeel dat [X] , door op één van de hiervoor onder 2.9 aangegeven momenten de door hem ingezette procedure niet (althans voorlopig) te staken en [B] weeën remmende middelen te geven - met de kans dat de hartactie van het kind daardoor zou herstellen en alsdan operatief ingegrepen had kunnen worden ( keizersnede) - een beroepsfout heeft gemaakt. Daarmee is immers de kans verloren gegaan dat [C] in een betere conditie geboren zou zijn dan thans. Prof. Visser heeft in dit verband zelfs verklaard dat hij het waarschijnlijk acht dat [C] dan zonder letsel zouzijn geboren. 2.11 De door [X] genoemde omstandigheid dat destijds algemeen aanvaarde richtlijnen terzake ontbraken - hetgeen op zichzelf niet is betwist maakt vorenbedoeld oordeel niet anders. Hetzelfde geldt voor het feit dat prof. De Haan in zijn hiervoor onder 2. 7 (slot) bedoeld commentaar als zijn mening geeft dat het niet in strijd is metde normen van het vak dat een arts onder acute omstandigheden als deze geen weeënrernmende middelen geeft, nu die mening niet met argumenten is onderbouwd. Prof. De Haan stelt voorts dat "alle buffercapaciteit bij het kind (was) verbruikt" (in zijn eerdere rapportage op 23 maart 1999 heeft prof. De Haan het in dit verband overigens over "vrijwel verbruikt" en "praktisch verbruikt") en dat er daarom geen tijd meer te verliezen viel. Deze stelling doet echter aan de oordelen van prof. Visser niet af, nu ook deze uitgaat van een situatie van foetale nood en Visser het juist aannemelijk acht dat de conditie van het kind zich bij weeënremming zou hebben hersteld, althans verbeterd. Ook de door [X] aangevoerde omstandigheid dat een gynaecoloog een beslissing als de onderhavige in korte tijd en onder hoge druk moet nemen, brengt geen wijziging in vorenbedoeld oordeel van het hof. 2.12 In zijn memorie van grieven sub 4.3 .en 7.2 heeft [X] aangeboden te bewijzen dat onjuist is de visie van prof. Visser dat hij ( [X] ) voor een ongebruikelijke behandelmethode (de tangverlossing) heeft gekozen. In het licht van de nuancering die prof. Visser nadien in zijn standpunt terzake heeft aangebracht (zie hiervoor onder 2.7 en 2.8), acht het hof dit bewijsaanbod irrelevant. Hetzelfde geldt voor het bij akte na comparitie sub 8 aangeboden bewijs dat de tang bij de eerste (proef)tractie niet is afgeschoten. Daarvan is het hof in zijn oordeelsvorming immers niet uitgegaan (evenmin als prof. Visser). 2.13 Met betrekking tot de stellingen die [X] in zijn conclusie na comparitie sub 22 te bewijzen heeft aangeboden geldt dat de eerste zes stellingen niet bewezen behoeven te worden, nu het hof in zijn oordeelsvorming van de juistheid daarvan, althans niet van de onjuistheid daarvan, is uitgegaan (de derde en de vijfde stelling werden overigens hiervoor sub 2.7 (slot) ( respectievelijk sub 2.8 (slot) al irrelevant geoordeeld). Met betrekking tot de zevende en achtste stelling merkt het hof op dat [X] (voorshands) wordt verweten dat hij, hoewel er aanwijzingen waren dat het hoofdje moeilijk door het baringskanaal te krijgen was (zie hierboven sub 2.8), niettemin de tangverlossing heeft doorgezet. Het gaat dus om de risico's van het doorzetten van de tangverlossing. Daarop is het bewijsaanbod van de desbetreffende stellingen niet toegesneden en inzoverre is ook dit bewijsaanbod niet relevant. Hetzelfde geldt voor het aanbod te bewijzen dat een keizersnede tenminste 30 minuten tijdverlies met zich zou hebben gebracht (de elfde stelling). Uit de toelichting van prof. Visser ter zitting blijkt immers dat ook hij van een tijdverlies in die orde van grootte uitgaat. 2.14 Nu [X] dat heeft aangeboden zal hij in de gelegenheid worden gesteld tegenbewijs te leveren tegen het hetgeen hiervoor onder 2.6 en 2.10 voorshands als bewezen is geoordeeld. 2.15 Uit proceseconomische overwegingen zal het hof - hoewel niet in rechte vaststaat dat [X] (kort gezegd) een beroepsfout heeft gemaakt - ook reeds grief III in principaal beroep behandelen. Deze grief strekt ten betoge dat de rechtbank ten onrechte causaal verband heeft aangenomen tussen de handelwijze van [X] en de gestelde schade (in het petitum van de inleidende dagvaarding verwoord met "de als gevolg van de op 30 juni 1991 bij [C] veroorzaakte handicaps"). Volgens [X] heeft de rechtbank zich over dat verband ten onrechte niet expliciet uitgesproken. Voorts wijst [X] erop dat slechts de schade die het gevolg is van het voortzetten (na de eerste tractie) van de tangverlossing voor vergoeding in aanmerking komt. Omdat juist - zo begrijpt het hof de stellingen van [X] - de eerste tractie minder vlot verliep dan de tweede, acht [X] het niet aannemelijk dat de schade (louter) door die tweede tractie is ontstaan. Ten slotte stelt [X] dat het zeker niet onaannemelijk is dat de tijdsduur die gepaard zou zijn gegaan met het wachten totdat een keizersnede verricht had kunnen worden tot vergelijkbaar, zo niet tot veel ernstiger (hersen)letsel zou hebben geleid (dan het letsel dat [C] nu bij de bevalling heeft opgelopen). [X] heeft terzake bewijs aangeboden (zie sub 7.2 van de memorie van grieven). 2.16 Het hof overweegt als volgt. 2.17 Het [X] voorshands verweten handelen (zie hiervoor onder 2.10) valt aan te merken als een gedraging waardoor een risico ter zake van het ontstaan van schade in het leven is geroepen. Dit risico (hier kortweg te benoemen met: hersenletsel) heeft zich in het onderhavige geval verwezenlijkt. Het hof constateert in dit verband dat [X] niet heeft gesteld dat het bij [C] na de bevalling geconstateerde letsel (het hof verwijst voor dat letsel naar de brief van de kinderneuroloog Van der Knaap van 16 juli 1992; productie 1 bij conclusie van repliek) niet veroorzaakt kàn zijn door hetgeen hem (voorshands) verweten wordt: het voortzetten van de tangverlossing. [X] heeft slechts betwist dat er in dit concrete geval causaal verband bestaat tussen zijn handelen en dat letsel. 2.18 Het vorenstaande betekent dat het causaal verband tussen de [X] (voorshands) verweten gedraging en het bij [C] na haar geboorte geconstateerde letsel in beginsel is gegeven en dat het aan [X] is te bewijzen dat bedoeld letsel ook zonder de hem (voorshands) verweten gedraging zou zijn ontstaan. [X] heeft dat (tegen)bewijs aangeboden. Tot het leveren daarvan wordt hij in de gelegenheid gesteld. 2.19 [X] zal zich bij akte kunnen uitlaten over de wijze waarop hij het hiervoor onder 2.14 en 2.18 bedoelde tegenbewijs wenst te leveren. 2.20 De verdere behandeling van de grieven II en III in principaal beroep wordt aangehouden. Hetzelfde geldt voor de behandeling van grief I in principaal beroep en de grief in incidenteel beroep.